Открыть меню

Диагностика панкреатита


Исследования при панкреатите

Диагностика панкреатита

Диагностика панкреатита — важное медицинское мероприятие, позволяющее спасти жизнь и сохранить здоровье человека. Однако диагностирование данного заболевания сопряжено с различного рода трудностями. Можно сказать определённо — определить панкреатит в бытовых условиях доподлинно невозможно, поэтому очень важно обратиться к врачу, специализирующемуся на данной проблеме, если существуют пусть даже малые подозрения на наличие недуга.

Врач-гастроэнтеролог, диагностирующий хронический панкреатит, пользуется целым комплексом лабораторных анализов и инструментальных методов исследования: общий анализ крови, УЗИ-исследование органов брюшной полости.

Полученные результаты обследования позволяют выстроить целостную программу лечения и общего оздоровления. Данная статья познакомит читателя со всеми особенностями диагностирования панкреатита.

Диагностика панкреатита: какие симптомы говорят о проблемах с поджелудочной железой

Панкреатит можно держать в узде, если не запускать болезнь. Чем раньше пациент обращается за медицинской помощью, тем лучше прогноз…

Говорящая внешность

Обычно наличие болезни выдает худоба. Похудение происходит из-за того, что железа не выделяет достаточного количества ферментов, чтобы переварить пищу, проходящую по тонкому кишечнику, и вещества не усваиваются.

Другой признак болезни – бледная, сухая и вялая кожа, ломкие ногти, выпадающие волосы. Дело в том, что страдающий панкреатитом человек испытывает дефицит витаминов, особенно жирорастворимых А, Е, D и К, из-за того, что нарушается не только белковый и жировой обмен, но и процесс всасывания витаминов. Пациент также жалуется на боль во время или после еды, диарею, тошноту или рвоту.

Необходимы исследования

Болевой синдром при панкреатите бывает разной степени выраженности: от слабого покалывания до болевого шока. Часто болезненность проявляется в эпигастральной области, поэтому нередко панкреатит путают с заболеваниями желудка. И порой даже долго лечатся от мнимого гастрита.

Важно!
Иногда боль бывает опоясывающей, при этом она отдает в спину и грудь, имитируя приступ стенокардии. Это заставляет больных идти к кардиологу.

Поэтому основывать диагноз только на клинических признаках неверно. Для правильной диагностики нужен комплекс исследований. Среди необходимых в этом случае анализов: общий клинический анализ крови (повышенный уровень лейкоцитов указывает на воспаление), биохимический анализ крови (большое количество фермента амилазы подтверждает наличие заболевания), анализ мочи.

Панкреатит: симптомы, лечение и профилактика

Помимо этого необходимы результаты УЗИ – для оценки протоковой системы поджелудочной железы, состояния желчных путей, наличия кист и новообразований. Также потребуется лучевая диагностика: компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – с их помощью можно топографически точно определить локализацию патологически измененных участков железы и тем самым наметить план возможной будущей операции.

Стиль жизни – умеренность

Для снятия боли во время хронического панкреатита используются спазмолитики. Чтобы подавить повышенную секрецию поджелудочной железы, часто применяют антацидные препараты, а для улучшения пищеварения – ферменты.

Но пить их постоянно не стоит, иначе поджелудочная «разленится» и перестанет работать самостоятельно. После снятия острых явлений и для профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Но главная часть лечения хронического панкреатита – специальная диета. Разрешены белковые продукты, ограничены жиры. Ограничить до минимума нужно и алкоголь (особенно сладкие ликеры и крепкие спиртные напитки).

Также вредны жирные, сладкие, острые и копченые продукты. Еду готовить нужно на пару или запекать в духовке. Питаться следует дробно, не менее 5 раз в день. Полезны минеральные воды (лучше подогретые и без газа).

Эти напитки уменьшают застой желчи, уменьшают воспаление за счет постоянного оттока секрета и слизи, нормализуют моторику желудка. При сниженной секреции желудка минералку надо принимать за 30 минут, при повышенной – за 1,5 часа до еды. Дополнительно требуется употреблять витамины A, C, B1, B2, B12, фолиевую кислоту, PP, K.

Источник: http://www.aif.ru/health/life/39265

Лабораторная диагностика панкреатита

Комплексный анализ, включающий все необходимые лабораторные маркеры функции поджелудочной железы и предназначенный для диагностики острого и хронического панкреатита.

Синонимы русские

Лабораторные маркеры панкреатита, лабораторное обследование поджелудочной железы.

Синонимы английские

Laboratory pancreas panel, Tests to diagnose pancreatitis, Pancreas check-up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
  • Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Поджелудочная железа обеспечивает секрецию гормонов и синтез пищеварительных ферментов и, таким образом, является как эндокринной, так и экзокринной железой. Многие факторы (желчные камни, алкоголь, тупая травма живота) оказывают на поджелудочную железу отрицательное влияние и приводят к развитию панкреатита.

Различают две основные формы этого заболевания: острый и хронический панкреатит. Обе формы заболевания проявляются нарушением функции поджелудочной железы, что сопровождается отклонением от нормы сразу нескольких клинико-лабораторных маркеров. Комплексная оценка этих клинико-лабораторных маркеров используется в дифференциальной диагностике и оценке тяжести панкреатита.

Липаза – это фермент поджелудочной железы, необходимый для расщепления жиров. Он образуется только в поджелудочной железе и является специфическим маркером этого органа. Значительное повышение уровня липазы крови (как правило, более чем в 3 раза) наблюдается в 90 % случаев острого панкреатита.

Внимание!
При хроническом панкреатите уровень липазы может оставаться в пределах нормы. Следует отметить, что липаза не является специфическим именно для панкреатита маркером. Повышение концентрации липазы может наблюдаться, например, при раке поджелудочной железы.

Амилаза – другой фермент поджелудочной железы, необходимый для расщепления углеводов. Значительное повышение амилазы наблюдается при остром панкреатите. Следует отметить, что амилаза – это менее специфический маркер панкреатита, чем липаза.

Повышение амилазы также может наблюдаться при многих других заболеваниях, в том числе гипертиреозе, раке легкого, заболеваниях слюнных желез и приеме некоторых лекарственных средств.

При хроническом панкреатите уровень амилазы может оставаться в пределах нормы. Одновременное повышение липазы и амилазы очень характерно для острого панкреатита. Уровень липазы дольше остается повышенным, чем уровень амилазы. Скорость, с которой происходит нормализация уровня липазы и амилазы, зависит от тяжести панкреатита и поэтому может быть использована для оценки прогноза заболевания.

Поджелудочная железа тесно связана с печенью и системой желчных протоков. Поэтому часто заболевания печени и билиарного тракта приводят к возникновению панкреатита. В действительности самой частой причиной острого панкреатита является холелитиаз и закупорка желчными камнями сфинктера Одди.

Если панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни (билиарный панкреатит), часто наблюдается повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и билирубина. У пациентов с характерными клиническими симптомами панкреатита превышение уровня АЛТ более 150 Ед/л свидетельствует в пользу билиарного панкреатита.

Поджелудочная железа играет ведущую роль в метаболизме глюкозы. Часто при остром и хроническом панкреатите наблюдается недостаточность поджелудочной железы, которая проявляется нарушением синтеза инсулина и гипергликемией. Нарушение толерантности к глюкозе наблюдается в 9-70 % случаев острого панкреатита.

Концентрация глюкозы выше 200 мг/дл является одним из критериев оценки тяжести острого панкреатита (по шкале Ренсона). Как правило, гипергликемия при остром панкреатите носит транзиторный характер. Напротив, более чем у 80 % пациентов с длительно текущим хроническим панкреатитом в итоге возникает сахарный диабет.

Также для оценки тяжести панкреатита используют общеклинические анализы: общий анализ крови и лейкоцитарную формулу. С помощью общего анализа крови можно получить важную информацию, позволяющую судить о степени секвестрации жидкости (гематокрит) и развитии ДВС-синдрома (количество тромбоцитов). Падение гематокрита на 10 % и лейкоцитоз выше 16 000*109/л является одним из критериев оценки тяжести острого панкреатита (по шкале Ренсона).

Совет!
Копрограмма также является полезным дополнительным тестом, позволяющим диагностировать панкреатит. Этот тест имеет наибольшее значение при диагностике хронического панкреатита, он сопровождается недостаточностью пищеварительных ферментов поджелудочной железы, в том числе амилазы, липазы, химотрипсина, трипсина и других.

Дефицит этих ферментов приводит к нарушению расщепления сахаров, жиров и белков в пищеварительном тракте и появлению характерных изменений в копрограмме.

Лабораторные методы являются важными, но не единственными диагностическими исследованиями, которые необходимы для постановки диагноза “панкреатит”.

Для чего используется исследование?

  • при профилактическом осмотре пациента;
  • при обследовании пациента с факторами риска панкреатита: желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкоголем, перенесенная травма живота, диагностические процедуры на поджелудочной железе (например, РХПГ), прием некоторых лекарственных средств (азатиоприн, диданозин, вальпроевая кислота) и другие;
  • при наличии симптомов острого панкреатита: боли в животе разной интенсивности с иррадиацией в область спины, тошноты, рвоты, лихорадки, желтухи;
  • при наличии симптомов хронического панкреатита: постоянной или периодической боли в области живота, снижения аппетита, тошноты, рвоты, вздутия живота, запоров, потери веса, стеатореи.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

  • [02-005] Клинический анализ крови (c лейкоцитарной формулой)
  • [06-003] Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
  • [06-005] Амилаза общая в сыворотке
  • [06-015] Глюкоза в плазме
  • [06-027] Липаза
  • [06-036] Билирубин общий
  • [06-182] С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью)
  • [06-025] Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая
  • [06-020] Кальций в сыворотке
  • [06-050] С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)
  • [06-034] Мочевина в сыворотке
  • [06-013] Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
  • [06-045] Фосфатаза щелочная общая
  • [03-015] Коагулограмма №2 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген)
  • [08-026] Инсулин
  • [06-134] С-пептид в суточной моче

Источник: https://helix.ru/kb/item/40-161

Хронический панкреатит: диагностика и лечение

Хронический панкреатит — это группа заболеваний, для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженно.

Хронический панкреатит — это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности.

Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В литературе последних лет представлены публикации, в которых приводятся мнения некоторых исследователей о стадиях течения (прогрессирования) хронического панкреатита.

Согласно одной из них, выделяются начальный период заболевания, стадия внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы и осложненный вариант течения хронического панкреатита — опухоли этого органа; однако, по-видимому, возможны и другие варианты течения хронического панкреатита.

Клинические проявления хронического панкреатита

Анализ медицинских документов больных, направляемых из амбулаторно-поликлинических учреждений в стационар для дальнейшего обследования и лечения с предварительным диагнозом «панкреатит» («обострение хронического панкреатита»), и историй болезни больных, которым в результате проведенного обследования в качестве основного был поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита», показал, что нередко оба диагноза не соответствуют истине.

Установлено, что в одних случаях данных, свидетельствующих о наличии хронического панкреатита, вообще не было, а в других — речь шла о хроническом панкреатите в стадии ремиссии. Обратиться к врачу за медицинской помощью, как показало обследование, пациентов вынудили обострение язвенной болезни, обострение хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита или других заболеваний, изучению сочетания которых с хроническим панкреатитом посвящены лишь единичные исследования.

Важно!
Анализ историй болезни пациентов с заболеваниями поджелудочной железы показал, что и сегодня, несмотря на появление новых методов диагностики, тщательное выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания, а также физикальное обследование остаются важнейшей частью первоначального обследования.

От них в значительной степени зависит выбор наиболее важных для конкретного больного лабораторно-инструментальных методов, позволяющих выявить или исключить хронический панкреатит, а также возможные основные или сопутствующие заболевания.

Основные симптомы обострения хронического панкреатита: более или менее выраженные (иногда интенсивные) приступы болей, локализующиеся наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды.

Различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, появление мальабсорбции с возникновением стеатореи и с последующим уменьшением массы тела (не всегда различные симптомы, в том числе частота их появления и интенсивность, рассматриваемые в качестве возможных признаков хронического панкреатита, сочетаются друг с другом).

При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения) у части из них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые капельки» на коже груди и живота.

Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы.

У многих больных (в период обострения) удается выявить положительный симптом Мейо–Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла), симптом Грея–Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена).

Симптом Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь).

Внимание!
Симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы), симптом Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов), симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота), реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.

При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен.

Появление жировых некрозов может привести впоследствии к травматизации протоков поджелудочной железы с появлением в этих участках псевдокист поджелудочной железы. Нередко лишь при увеличении последних в размерах возможно появление клинической симптоматики (чаще всего болей в верхней половине живота).

При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета.

Диагностика.

В принципе для диагностики обострений хронического панкреатита, в том числе и возможных осложнений этого заболевания, обычно рекомендуется использовать также следующие методы:

  • с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе — определение уровней амилазы, липазы, различных так называемых «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли (TNF-a), фактор активации тромбоцитов (PAF) и др.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод);
  • с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — а) анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; б) оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест), копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест;
  • с целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов — инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией, радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография;
  • дополнительно с целью выявления опухолей поджелудочной железы — исследование маркеров опухоли (СА 19-9, ЕЭА), прицельная лапароскопическая или операционная (открытая) так называемая «тонкоигольная» биопсия.

Невольно возникает вопрос о доступности некоторых из этих методов. Вполне понятно, что ряд указанных выше обследований может быть проведен (ввиду различных причин) лишь в условиях специализированных стационаров.

Однако всегда ли нужно использовать все вышеперечисленные методики, когда возникает подозрение на обострение хронического панкреатита (в том числе и с целью исключения или выявления хронического панкреатита в стадии ремиссии) и его осложнений?

Очевидно, что на практике необходимо использовать прежде всего те методы, которые доступны в конкретном медицинском учреждении. В сомнительных случаях следует направлять больных в специализированные стационары.

Основные клинические симптомы, считающиеся характерными для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, боли, возникающие чаще в верхней половине живота, снижение массы веса, стеаторея.

При оценке уровня амилазы необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как известно, возникает и прогрессирует вследствие нарушения гидролиза белков, жиров и углеводов ферментами поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем.

Совет!
Нередко о первых признаках появления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы можно судить лишь на основании данных микроскопического исследования кала больных. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале больных можно выявить признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея).

Известно, что стеаторея (появление в кале значительного количества непереваренных триглицеридов вследствие недостаточного поступления в двенадцатиперстную кишку липазы) возникает, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой.

Однако у части больных появление клинических симптомов возможно и при значительно меньшем уровне секреции липазы (15–20%), что в значительной степени зависит от состава пищи, его объема и других факторов, в том числе и от лечения некоторыми медикаментозными препаратами, а также от наличия у некоторых больных «внепанкреатического» заболевания.

При этом отмечается увеличение объема кала, последний становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно.

Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина).

Появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы, что обычно рассматривается в качестве типичного признака амилореи.

Одним из доступных, эффективных, не обременительных для больных методов обследования в настоящее время считается УЗИ. О наличии хронического панкреатита, по данным УЗИ, обычно судят при выявлении неоднородности паренхимы поджелудочной железы, диффузном повышении эхогенности, нечеткости и неровности контуров этого органа.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что, в отличие от хронического панкреатита, острый панкреатит чаще всего имеет умеренное, непрогрессирующее течение (после устранения острого «приступа»).

Возникновение внешнесекреторной и/или внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы возможно в 10–15% случаев при тяжелом остром некротическом панкреатите [8]. Необходимо также помнить, что наиболее частые причины развития острого панкреатита — заболевания желчных протоков (38%) и злоупотребление алкоголем.

Важно!
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может появиться не только у больных хроническим панкреатитом (наиболее часто) и муковисцидозом (кистозным фиброзом), но и после резекции желудка по поводу рака и резекции поджелудочной железы по поводу стойкой гиперинсулинемической гипогликемии новорожденных.

При воспалительных заболеваниях кишечника, при целиакии (глютеновой энтеропатии, спру), сахарном диабете, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), синдроме Шегрена, недостаточности энтерокиназы, при так называемом синдроме «избыточного бактериального роста в тонкой кишке».

При различных заболеваниях, в результате которых возникает блокада протоков панкреатодуоденальной зоны конкрементами, а также нарушениях, появляющихся после гастрэктомии, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Наблюдения показывают, что речь может идти и о других заболеваниях, выходящих на первый план, ухудшающих состояние и сокращающих сроки жизни больных. Своевременное выявление этих zи адекватное лечение имеют немаловажное значение.

Известны случаи, когда за медицинской помощью обращаются больные, у которых хронический панкреатит находится в стадии ремиссии, в то время как ухудшение их состояния в тот или иной период может быть обусловлено другим заболеванием, что необходимо также учитывать при обследовании.

Источник: https://www.lvrach.ru/2005/02/4532084/

Хронический панкреатит: диагностика

При хроническом панкреатите в отличие от острого активность амилазы и липазы в сыворотке обычно не повышена. Повышение уровня билирубина и ЩФ может быть следствием холестаза , обусловленного хроническим воспалением тканей вокруг общего желчного протока ( рис. 304.3 ). Часто снижается толерантность к глюкозе, иногда повышается концентрация глюкозы в плазме натощак.

Совет!
Классическая триада – обызвествление поджелудочной железы , стеаторея и сахарный диабет – обычно позволяет диагностировать хронический панкреатит и недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы , но она наблюдается менее чем у одной трети больных.

Поэтому часто оказывается необходимой проба с секретином, позволяющая выявить снижение экзокринной функции более чем на 60%.Примерно у 40% больных имеется нарушение всасывания витамина В12 , устраняемое назначением ферментов поджелудочной железы . Характерна значительная стеаторея , также проходящая при приеме ферментов поджелудочной железы.

Полезны проба с бентиромидом и проба на всасывание ксилозы: при стеаторее панкреатического происхождения проба с бентиромидом положительна, а проба на всасывание ксилозы отрицательна. Снижение уровня трипсиногена в сыворотке с большой вероятностью свидетельствует о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.

Признаком хронического панкреатита являются рассеянные очаги обызвествления по всей поджелудочной железе. Это указывает на обширное повреждение ее ткани и необходимость проведения пробы с секретином.

Хотя самая частая из известных причин – это злоупотребление алкоголем, обызвествление поджелудочной железы может наблюдаться также при тяжелой белково-энергетической недостаточности, наследственном панкреатите, посттравматическом панкреатите, гиперпаратиреозе, опухоли островковых клеток, а также при идиопатическом хроническом панкреатите.

Результаты крупного проспективного исследования убедительно показали, что обызвествление поджелудочной железы уменьшается или даже исчезает у одной трети больных с тяжелым течением хронического панкреатита; оно может исчезнуть также после декомпрессии протоков железы. Механизмы такого преходящего обызвествления поджелудочной железы недостаточно изучены.

УЗИ, КТ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография существенно помогают в диагностике. УЗИ и КТ позволяют не только исключить ложную кисту поджелудочной железы и рак поджелудочной железы , но и выявить обызвествление ее ткани и расширение протоков при хроническом панкреатите.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – единственный метод, позволяющий визуализировать проток поджелудочной железы. У больных с алкогольным панкреатитом она может выявить ложную кисту поджелудочной железы, оставшуюся незамеченной при УЗИ или КТ.

Источник: http://humbio.ru/humbio/har3/003d0050.htm

Ранняя диагностика легкого острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) характеризуется разнообразным и часто непредсказуемым клиническим течением, варьирующим от интерстициального отека до панкреонекроза. Легкое течение заболевания наблюдается у 80—90% пациентов и может разрешиться спонтанно, однако у 10—20% больных развивается тяжелый панкреатит с местными и системными осложнениями, сопровождающийся высокой смертностью, достигающей 45%.

Для оценки тяжести заболевания и идентификации пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии или более агрессивных методах лечения, разработаны различные клинические и балльные системы определения тяжести ОП, такие как Ranson, APACHE II, Balthazar и др. [6, 9]. Все они имеют свои преимущества и недостатки.

Важно!
Например, шкала Ranson достаточно чувствительна для классификации тяжести ОП, но для итоговой оценки требуется наблюдение в течение 48 ч. Это затрудняет реализацию потенциала «золотых часов» максимальной эффективности ранней интенсивной терапии.

Система APACHE II дает возможность определить тяжесть заболевания в день приема и является более точной, чем шкала Ranson, но намного сложнее и мало адаптирована к условиям отечественного здравоохранения.

Этих недостатков лишена шкала BISAP, в которую включены критерии SIRS. По чувствительности и прогностической ценности система BISAP не уступает шкалам APACHE II, Ranson и Marshal, однако с ее помощью нелегко отличить пациентов с транзиторной и постоянной органной недостаточностью в первые часы госпитализации и, следовательно, дифференцировать умеренный и тяжелый О.П.

Уточнить тяжелое течение заболевания можно с помощью шкалы SOFA, а идентифицировать больных легким ОП в течение 30 мин обследования позволяет система HAPS. Хорошим индикатором панкреонекроза признан C-реактивный белок, однако информативность этого показателя достигает диагностического уровня спустя 96 ч от начала заболевания.

Другие биохимические показатели, такие как прокальцитонин, метгемальбумин, маркеры активации протеазы и воспалительной реакции (гранулоциты, эластаза, фактор некроза опухоли), имеют высокую прогностическую ценность для идентификации тяжести ОП, но настолько сложны в определении, что практически недоступны для исследования в лабораториях районных больниц.

Наиболее чувствительным методом диагностики ОП и его осложнений признана компьютерная томография (КТ) с определением КТ индекса тяжести (CT sevirity index — CTSI). Вместе с тем компьютерная или магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием позволяет добиться точной оценки степени тяжести болезни не ранее 72 ч от ее начала и противопоказана при почечной недостаточности.

Фактически все маркеры и шкалы тяжести ОП показывают хорошую отрицательную прогностическую ценность, но имеют низкую положительную прогностическую значимость. Зачастую при анализе чувствительности и специфичности моно- и мультифакторных критериев оценки тяжести болезни рассматривают только пациентов с легким или тяжелым ОП, не выделяя больных с умеренным течением заболевания.

Очевидно, что оценка шкал стратификации ОП в строгом соответствии с пересмотренной в 2012 г. классификацией Атланты [10] дает возможность приблизиться к решению проблемы ранней оценки тяжести заболевания, профилактики серьезных осложнений и неблагоприятных исходов лечения. Цель исследования — определить наиболее эффективную систему быстрой идентификации пациентов с приступом ОП, не требующих интенсивной терапии.

Материал и методы

  1. Критериями включения, согласно классификации Атланты (2012 г.), считали наличие двух из трех признаков заболевания:
  2. боль в животе (острое начало, выраженная, локализующаяся в эпигастральной области, иррадиирующая в спину);
  3. повышение активности амилазы крови в 3 раза и более;
  4. признаки ОП, выявленные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и/или КТ органов брюшной полости.

Критерии исключения:

  • хронический панкреатит;
  • ОП в результате травмы или рака поджелудочной железы;
  • наличие других заболеваний, инициировавших развитие органной недостаточности (в том числе заболевания печени, почек);
  • неконтролируемая системная гипертензия;
  • сахарный диабет;
  • беременные и кормящие женщины.

Учитывали возраст, пол, этиологию, данные объективного обследования, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи и показатель диастазурии.

Органную недостаточность оценивали по шкале SOFA, системные осложнения — по критериям SIRS и обострению сопутствующих заболеваний в течение 24 ч после поступления. Местные осложнения (острые перипанкреатические жидкостные скопления, псевдокисты, некрозы, абсцессы и др.) диагностировали с помощью УЗИ в 1-е сутки обращения и/или КТ с контрастным усилением в течение 72 ч госпитализации.

Показатели балльных систем BISAP, HAPS, модифицированный индекс тяжести острого панкреатита (МИТОП) оценивали в первые 24 ч после поступления в клинику. Шкала МИТОП включает 5 клинических критериев:

  1. (боль в животе, парез кишечника), один из панкреатогенных органных синдромов (энцефалопатия, перитонизм, желтуха без признаков заболевания желчевыводящих путей, уменьшение диуреза); лихорадка гектического типа; сопутствующее заболевание, имеющее существенное функциональное или метаболическое значение (хроническое заболевание легких, ИБС, эндокринные заболевания, цирроз печени, нефропатия),.
  2. 7 лабораторных показателей (гиперамилаземия и/или гиперамилазурия более 1024 ед/л, повышение уровня АСТ и АЛТ >70 ME при АСТ/АЛТ <1, гипербилирубинемия >50 мкмоль/л, гипопротеинемия <56 г/л, гипергликемия >14 ммоль/л, гиперкоагуляция (фибриноген >6 г/л, АПТВ >40 с, ХЗФ >45 мин), лейкоцитоз более 15·109/л с ЛИИ более 5) и один рентгенологический критерий (отек легких, плевральный выпот).

Вычисляли МИТОП по отношению числа выявленных случаев к числу исследованных признаков. Для определения тяжести ОП использованы шкала балльной оценки ультразвуковых признаков характера, распространенности и выраженности деструктивно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и окружающих органах и система CTSI.

Все пациенты госпитализированы в хирургическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой клинической больницы в период с 2009 по 2013 г. Они получали стандартную терапию и по показаниям их оперировали (табл. 1).

таблица 1

Протокол исследования одобрен медицинским этическим комитетом Пермской государственной медицинской академии. Информированное добровольное согласие на исследование и обработку персональных данных во время госпитализации было получено от каждого пациента.

Статистическую обработку и анализ полученных результатов проводили с помощью прикладных программ Statistica 6,0. Для сравнения категориальных переменных применяли тест Краскела—Уоллиса и U-тест Манна—Уитни. Данные представлены в виде М±m, где М — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего.

Диагностическую ценность исследований определяли с помощью методов логистической регрессии и ROC-анализа с расчетом площади под рабочей характеристической кривой (AUC), оценивали чувствительность и специфичность при критическом уровне значимости (p), равном 0,05.

Результаты и обсуждение

Обследованы 35 (57,3%) мужчин и 26 (42,7%) женщин. Всех пациентов разделили на три группы: с легким ОП без органной недостаточности, местных или системных осложнений; с умеренным ОП (транзиторная органная недостаточность в течение 48 ч и/или местные или системные осложнения) и тяжелым течением заболевания (стойкая органная недостаточность более 48 ч) с сопоставимым гендерным составом и возрастом (табл. 2).

таблица 2

Желчнокаменная болезнь и алкоголь были наиболее частыми причинами воспаления поджелудочной железы. У каждого третьего пациента этиология заболевания осталась неизвестной. У 37 больных отмечена органная недостаточность, при этом наиболее часто встречалась печеночная дисфункция и у 3 (7,5%) больных наблюдали полиорганные нарушения (табл. 3).

таблица 3

Развитие полиорганной недостаточности коррелировало с системными и местными осложнениями тяжелого ОП (Rs=0,51, р=0,038). Двое больных с тяжелым течением заболевания умерли после лапаротомии, секвестрэктомии, абдоминизации поджелудочной железы в связи с развитием абдоминального сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Средние баллы шкал МИТОП, BISAP, SOFA, SIRS у больных легким ОП при поступлении были ниже, чем при умеренном течении болезни (табл. 4).

таблица 4

Увеличение количества баллов шкал МИТОП (Rs=0,47, р<0,001), BISAP (Rs=0,52, р<0,001), SOFA (Rs=0,35, р=0,0065), SIRS (Rs=0,41, р<0,001) сопровождалось выраженной тенденцией к серьезным осложнениям и свидетельствовало о вероятности летального исхода.

Система CTSI показала ожидаемую достоверную разницу баллов у лиц с легким, умеренным или тяжелым ОП и сильную корреляцию с тяжестью течения заболевания (Rs=0,83, р<0,001). Показатели шкалы HAPS, напротив, были одинаковыми у больных как с органной недостаточностью, так и без нее.

При анализе ROC-кривых максимальное значение критерия диагностики легкого ОП (с лучшим компромиссом между чувствительностью и специфичностью) для МИТОП составило 0,23 балла, для BISAP — 1 балл; для HAPS — 1 балл; для SOFA — 3 балла; для SIRS — 1 балл; для CTSI — 3 балла (табл. 5).

таблица 5

Шкалы МИТОП и BISAP отличались высоким качеством идентификации легкого ОП, которое несколько уступало оценке легкого течения болезни по системе CTSI (см. рисунок).

рисунок 1

Системы HAPS, SOFA и SIRS имели наиболее низкие значения площади AUC (р<0,05), что находило отражение в худшем качестве верификации легкого ОП из-за низкой чувствительности и слабой отрицательной прогностической ценности методов (см. табл. 5).

Благодаря ранней идентификации больных легким ОП остальным пациентам назначали интенсивную терапию, позволявшую избежать оперативного лечения 61,9% больных умеренным и 32% больных — тяжелым панкреатитом. Своевременная агрессивная предоперационная терапия тяжелого ОП сопровождалась низкой летальностью (8%).

Внимание!
Важность быстрого начала лечения, обеспечивающего профилактику серьезных осложнений и фатальных исходов ОП, наблюдаемых при задержке интенсивной терапии, подчеркивали и другие авторы.

Рассмотренные современные и простые шкалы прогнозирования заболевания способны заменить старые, более трудоемкие методы, которые базируются на многочисленных факторах, а для итоговой оценки требуется не менее 48 ч наблюдения.

Так, одна из новых систем прогнозирования тяжести ОП — шкала HAPS — включает три простых параметра, оцениваемых в 1 балл: наличие перитонеальных симптомов, повышенный уровень гематокрита и сывороточного креатинина. Авторы системы показали, что со значением признаков 0 баллов оценка HAPS в прогнозировании легкого ОП имела чувствительность 28% и специфичность 97%.

Пороговый критерий легкого течения заболевания в нашем исследовании был выше (≤1 балла), за счет чего увеличилась чувствительность (60,0%), но резко снизилась специфичность (37,5%) метода. На изменение порогового критерия могло повлиять несколько факторов: существенные географические и культурные различия участников исследования (например, образ жизни), меньшая доля больных с билиарной и алкогольной этиологией ОП (32,7 и 24,5% против 48 и 30% соответственно), незначительное число пациентов, включенных в работу (61 против 846 соответственно).

Кроме того, авторы шкалы HAPS ограничили анализ группами больных легким или тяжелым ОП, исключив пациентов с умеренным течением заболевания. В-третьих, перитонеальная симптоматика как прогностический признак в значительной мере субъективен, при его ложноположительной оценке искажается точность идентификации легкого ОП.

Поэтому некоторые авторы, применяя систему HAPS, под симптомами перитонита понимают не только клинические признаки раздражения брюшины, но и сонографические признаки выпота в брюшной полости.

Шкала BISAP для стратификации ОП несколько сложнее и включает следующие переменные, оцениваемые в 1 балл: уровень азота мочевины в сыворотке крови выше 8,9 ммоль/л, нарушение психического статуса, наличие SIRS, возраст старше 60 лет, плевральный выпот.

По данным разных авторов, при 2 баллах и выше чувствительность системы в верификации тяжелого течения болезни составляет 37,5—88,9%, специфичность — 50—92,4%.

Установленный пороговый критерий шкалы BISAP, меньший или равный 1 баллу, показал высокую чувствительность (71,1%) и специфичность (75,0%) в прогнозировании легкого течения болезни, что увеличило возможности теста в точном определении и тяжелого, и легкого ОП.

Разработанная шкала МИТОП, как и предыдущие системы, позволяет определить легкий ОП на этапе приемного отделения хирургического стационара. При уровне критерия, равном или меньше 0,23 балла, площадь AUC шкалы МИТОП превосходила значения систем HAPS и BISAP, имея более высокую чувствительность и диагностическую точность отрицательного результата.

Совет!
Корреляция параметров шкалы МИТОП (р<0,001) с показателями HAPS (Rs=0,40), BISAP (Rs=0,59) и тяжестью ОП (Rs=0,47) представляется достаточным доказательством ее возможностей в предсказуемости клинического течения заболевания. Важно и то, что лабораторные тесты, включенные в оценку МИТОП, недорогие и доступны в экстренной ситуации.

Очевидно, что представленная шкала может быть полезным инструментом для отбора пациентов с приступом ОП, которые не нуждаются в интенсивной терапии. Ограничение точности теста может быть обусловлено лейкоцитозом, по какой-либо причине не связанным с ОП, например при других инфекционных заболеваниях.

Это касается и гипергликемии, к оценке которой следует относиться осторожно, особенно у лиц с эндокринными заболеваниями. Конечно, для дальнейшего признания шкалы МИТОП в стратификации ОП необходимо подтверждение представленных результатов проспективным и многоцентровым исследованием.

Система CTSI — признанный инструмент прогнозирования тяжести ОП и широко используется в клинической практике. Как и у других авторов, при 3 и менее баллах этой шкалы отмечена высокая точность стратификации пациентов с легким течением заболевания и продемонстрирована ее сильная положительная корреляция с развитием осложнений и смертностью.

Известны и недостатки метода: высокая стоимость, большая лучевая нагрузка на организм и невозможность верифицировать панкреонекроз у всех больных. Для постановки правильного диагноза необходима КТ с болюсным контрастированием, которую не рекомендуют проводить при легких формах болезни.

Корреляция показателей системы CTSI со значениями шкал МИТОП (Rs=0,44, р=0,046) и BISAP (Rs=0,55, р=0,016) подтверждает ценность этих систем для быстрой верификации легкого ОП и их способность сократить применение КТ для этой цели.

Таким образом, использование шкал МИТОП и BISAP является методом точной ранней (в первые 24 ч после поступления в больницу) идентификации больных легким О.П. Их высокая положительная диагностическая ценность (81,6 и 88,8%) позволяет быстро выявить пациентов, не требующих интенсивной терапии, и, возможно, тех, кто не будет нуждаться в стационарном лечении вообще. Применение систем МИТОП и BISAP в практической хирургии может помочь сэкономить значительные расходы больницы.

Комментарий

Принципиальные аспекты диагностики и тактики лечения острого панкреатита в настоящее время не вызывают больших разногласий, однако остается целый ряд вопросов, которые служат предметом для обсуждений. Один из них — балльная оценка тяжести острого панкреатита, что и явилось предметом исследования, проведенного А.В. Поповым с коллегами.

Важно!
Авторами справедливо отмечены недостатки и некоторая громоздкость существующих балльных систем оценки тяжести острого панкреатита, что послужило поводом для использования модифицированного индекса тяжести острого панкреатита (МИТОП). Использованная авторами шкала складывается из 5 клинических и 7 лабораторных критериев.

Клинические проявления острого панкреатита, включенные в шкалу, не имеют четкой градации. Например, «боль в животе» не отражает интенсивность болевых ощущений и их точную локализацию. Что скрывается под термином «парез кишечника», — рвота, асимметричное вздутие верхней части живота, симметричное вздутие всего живота, затрудненное отхождение газов, сочетание этих симптомов?

За каждым из перечисленных проявлений нарушений моторной функции кишечника кроются определенные патофизиологические состояния, характеризующие степень поражения поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и брыжейки кишечника.

Перечисленные «панкреатогенные органные синдромы» требуют уточнений. Необходима расшифровка понятия «энцефалопатия». Определение состояния высшей нервной деятельности чрезвычайно сложно и квалифицированно интерпретируется лишь узким специалистом. Хирург может оценить лишь некоторые, очевидные проявления этого состояния.

Непонятно, что скрывается за термином «перитонизм», — наличие напряжения мышц передней брюшной стенки в сочетании с усилением болей при «отнятии» руки от живота (симптом Щеткина—Блюмберга) или перечисленные болевые ощущения без напряжения мышц (симптом Куленкампфа). Желтуха и уменьшение диуреза также нуждаются в уточнении множества деталей, которые порой позволяют кардинально изменить диагноз.

Лабораторные данные, включенные авторами в оценочные критерии, содержат 7 параметров. Все они, безусловно, имеют важное значение для оценки тяжести острого панкреатита, однако реальные условия работы биохимических лабораторий скоропомощных стационаров, как показывает практика, позволяют получить эту информацию не ранее чем через сутки после поступления больного.

Вызывает удивление утверждение авторов о возможности с помощью МИТОП «определить легкий ОП на этапе приемного отделения хирургического стационара», т.е. в пределах 2—3 ч.

Проведенное авторами исследование представляет безусловный интерес, как и любая работа, направленная на улучшение результатов лечения острого панкреатита. Использование различных балльных оценочных шкал позволяет объективизировать оценку тяжести состояния больных, сравнивать результаты лечения при проведении мультицентровых исследований.

Не вызывает возражений утверждение авторов о необходимости максимально раннего выделения группы больных с «легким острым панкреатитом» для возможности сосредоточить все силы на интенсивном лечении больных тяжелым панкреонекрозом. При этом в тени остается вопрос о правильности диагноза «легкого панкреатита».

Этот вариант течения острого панкреатита действительно не требует дорогостоящего лечения, но и «легко» устанавливается ошибочно, при этом заболевание, приведшее пациента в стационар, остается недиагностированным. В связи с этим ограничение показаний к компьютерной томографии, предлагаемое авторами, требует критической оценки, поскольку уменьшает вероятность верификации диагноза.

«Виды оперативных вмешательств», приведенные авторами, свидетельствуют о чрезвычайно высокой оперативной активности — более половины больных были оперированы. Объяснений этому факту статья не содержит. Вызывает большое сомнение целесообразность лапароскопической холецистэктомии в острой фазе панкреатита, тем более с «холедохостомией».

Внимание!
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, произведенная 4 больным, при наличии острого панкреатита, да и без него должна быть исключена из современного хирургического арсенала. Эндоскопические варианты дренирования желчных путей давно пришли на смену трансабдоминальному варианту устранения желчной гипертензии.

Требуется объяснить, что послужило поводом для дренирующих операций при «тяжелом панкреатите», и почему этим пациентам не было выполнено наружное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковом контролем. Хотелось бы понять, почему 7 больным были произведены некрсеквестрэктомия и абдоминизация поджелудочной железы, после которых чрезвычайно высока вероятность аррозионного кровотечения.

Статья А.В. Попова и соавт. освещает актуальную проблему неотложной хирургии и демонстрирует существующую неоднозначность подходов при диагностике и лечении острого панкреатита. Национальные рекомендации по лечению острого панкреатита, обсуждение которых завершено, помогут формированию единой тактики лечения и должны оградить больных от неоправданной хирургической агрессии.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2016/7/1002312072016071011

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 Как бороться с диабетом · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено