Открыть меню

Ферменты при панкреатите


Роль ферментов при панкреатите

Ферменты при панкреатите

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, характеризующееся рядом симптомов. У пациента, страдающего панкреатитом, есть проблемы с пищеварением, и назначенная гастроэнтерологом терапия направлена на улучшение этой функции организма.

Существуют разные препараты для улучшения работы ЖКТ, которые помогают оптимизировать процесс пищеварения лицам, больным панкреатитом. Многие пациенты, страдающие нарушениями пищеварения при панкреатите, ищут разные варианты препаратов, в том числе – ферменты. Не секрет, что эти вещества улучшают функции желудка и кишечника и способствуют хорошему перевариванию пищи.

Но можно ли принимать эти вещества при наличии воспалительного процесса в поджелудочной железе? Может ли пациент самостоятельно принимать ферменты при панкреатите без рецепта врача? Гастроэнтерологи дают по этому поводу следующие рекомендации.

Какие ферменты помогут при панкреатите — что лучше выбрать?

При панкреатите обязательно назначаются ферментные препараты. Они призваны унять острую боль и компенсировать постоянную нехватку собственных пищеварительных ферментов. Для снятия боли назначаются препараты в таблетках, а для замещения нехватки своих ферментов – средства в капсулах. При хорошо подобранном ферментном препарате симптомы панкреатита купируются, а пищеварение восстанавливается.

В аптеках представлено множество наименований ферментных препаратов. Их можно разделить на группы:

  • панкреатин в таблетках;
  • ферменты, содержащие не только панкреатин, но и желчь;
  • панкреатин в виде микросфер (шариков) или микротаблеток, заключенных в оболочку, нерастворимую в желудке.

Иногда в состав ферментных средств добавляют адсорбенты (например, симетикон), которые уменьшают газообразование и вздутие живота.

Скажем сразу, что ферменты с добавлением желчи при панкреатите использовать не нужно. Они вызывают усиление работы железы, в то время как при обострении, наоборот, железе нужен покой. Кроме того, при назначении их в адекватной дозе препараты с содержанием желчи вызывают диарею.

Важно!
Лекарства с содержанием желчи показаны здоровым людям при погрешности в диете. Это такие средства, как Фестал, Дигестал, Биофесталь, Нормоэнзим, Нормоэнзим Форте, Ферестал, Энзистал.

Итак, для лечения панкреатита предназначены медикаменты, включающие только панкреатин, возможно с добавками симетикона или диметикона, в форме таблеток или капсул. Поговорим, чем они отличаются и когда лучше использовать ту или иную форму.

Препараты панкреатина в таблетках

Препараты панкреатина, выпускаемые в форме таблеток, показаны для угнетения функции собственной поджелудочной железы, особенно при сильных болях, вызванных обострением панкреатита.

Эти средства не изменяют двигательную функцию кишечника и выделение желчи. Их прием показан не только при панкреатите, но и при атрофическом дуодените, дискинезии 12-перстной кишки, дуодено-гастральном рефлюксе. Их можно использовать и при синдроме раздраженной толстой кишки. Отсутствие в их составе желчи, обычно получаемой из животного сырья, желает такие средства безопасными для детей и людей, склонных к аллергии на говяжий белок.

Исследования показали, что препараты в виде таблеток лучше снимают сильные боли, чем капсулированные средства. Они подавляют активность поджелудочной железы по механизму обратной связи. Получив замену, организм дает сигнал о прекращении выделения собственных ферментов, что снижает давление в протоках железы, уменьшает ее отек и снимает боль.

Традиционные препараты панкреатина в обычных таблетках имеют преимущество: низкую стоимость (Мезим Форте, Панзим Форте). Однако они неустойчивы в желудке, где просто перевариваются. Чтобы этого избежать, предлагается комбинировать такие средства с лекарствами, снижающими образование кислоты в желудке. Это делает лечение более дорогим и требует соблюдения сложной схемы приема таблеток. Поэтому препаратами выбора при сильном болевом синдроме становятся таблетки панкреатина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой:

  1. Гастенорм Форте;
  2. Гастенорм Форте 10000;
  3. Мезим 20000;
  4. Мезим Форте 10000;
  5. Панзикам;
  6. Панзинорм Форте 20000;
  7. Панкреазим;
  8. Панкреатин;
  9. Пензитал;
  10. Энзистал-П.

Минусом этих средств является плохое перемешивание их с пищей в желудке. В результате они могут попасть в 12-перстную кишку раньше или позже основной пищевой массы. Тем не менее это не мешает таким препаратам выполнять свою главную задачу – блокаду секреции поджелудочной железы.

Самыми дешевыми, но не самыми неэффективными из этой группы являются Панкреазим, Гастенорм Форте, Панкреатин и Панзикам. Самый дорогой препарат – Мезим 20000 (вероятно, из-за активной рекламы). Оптимальным выбором для снятия боли при обострении панкреатита будет Панзинорм Форте 20000.

Препараты панкреатина в капсулах

При длительном течении панкреатита формируется внешнесекреторная недостаточность – железа перестает выделять ферменты, переваривающие пищу. В результате нарушается усвоение питательных веществ, теряется вес, становится жирным кал, возникает постоянная диарея и другие симптомы мальдигестии.

Внимание!
Для замещения недостаточной функции железы при хроническом панкреатите необходима замена своих гормонов лекарствами.

В этом случае становится очень важным, чтобы лекарство не переваривалось в желудке, хорошо смешивалось с пищей и перемещалось вместе с пищевым комком по желудку, а затем по кишечнику, оказывая свое действие. Этим требованиям отвечают препараты панкреатина в капсулах.

Капсулы перевариваются только в щелочных условиях 12-перстной кишки. Внутри они содержат множество мини-таблеток, мини-микросфер или микро-пеллет (пластинок) панкреатина, что облегчает перемешивание с пищевой массой. Идеальный размер мини-частиц – менее 2 мм.

Особенностью этих медикаментов является то, что иногда ферменты не успевают активироваться непосредственно в 12-перстной кишке, поэтому не угнетают секрецию собственных ферментов. Но, как мы уже поняли, перед ними такой задачи и нет. Они должны обеспечить нормальное пищеварение, а с болью справятся таблетки панкреатина.

Предлагаем вашему вниманию список препаратов панкреатина в капсулах, которые используются для длительной поддерживающей терапии хронического панкреатита:

  1. Креон;
  2. Микразим;
  3. Пангрол;
  4. Панзинорм 10000;
  5. Эрмиталь.

Выбор препарата из перечисленных зависит от их стоимости, личного опыта врача, назначающего эти средства, некоторых дополнительных характеристик. Так, Панзинорм 10000 содержит увеличенное количество липазы, что позволяет ему более эффективно участвовать в усвоении жира и бороться с диареей.

Самый дорогой из этой группы – Эрмиталь. Самый доступный по цене – Панзинорм 10000. Несмотря на самую низкую стоимость, препарат достаточно эффективен.

К какому врачу обратиться

Для того, чтобы оптимально подобрать ферментные препараты для лечения панкреатита, рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу. Врачу нужно будет обязательно сообщить о наличии таких симптомов, как боли в животе, нарушение пищеварения, снижение веса и постоянная диарея.

Источник: https://myfamilydoctor.ru/kakie-fermenty-pomogut-pri-pankreatite-chto-luchshe-vybrat/

Пищеварительные ферментные препараты. Справка

Пищеварительные ферментные препараты – лекарственные средства, способствующие улучшению процесса пищеварения и включающие в свой состав пищеварительные ферменты (энзимы). Пищеварительные ферментные препараты применяются при:

  • нарушениях секреции эндогенных (внутреннего происхождения) ферментов;
  • нарушениях процесса пищеварения различной степени выраженности, которые встречаются практически при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
  • желчевыводящих путей, заболеваниях поджелудочной железы, широко применяются при различной гастроэнтерологической патологии.

Пищеварительные ферменты способны действовать за пределами клетки, внутри нее или в составе клеточной мембраны, участвуя в различных типах пищеварения. По составу они могут содержать панкреатин (экстракт поджелудочной железы) или быть растительного происхождения. Также в их состав могут входить компоненты желчи, слизистой оболочки желудка или адсорбенты.

В настоящее время в клинической практике используется большое число ферментных препаратов, характеризующихся различной комбинацией компонентов, энзимной (ферментной) активностью, способом производства и формой выпуска.

Различают следующие группы ферментных препаратов:

  • препараты, содержащие панкреатин (Панкреатин, Пензитал, Мезим Форте, Панзинорм Форте – Н, Креон, Панцитрат);
  • препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты (Фестал, Дигестал, Дигестал Форте, Энзистал, Панзинорм Форте);
  • препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты (Пепфиз, Ораза, Солизим, и др.).

Однако в медицинской литературе появились данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного и грибкового происхождения (в 75 раз менее эффективных, чем препараты животного происхождения), в связи с чем они не нашли широкого применения в практике.

Ферментные препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты, могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), особенно в тех случаях, когда больной не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).

Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (Вобэнзим, Флогензим, Юниэнзим, Меркэнзим) содержат бромелаин – концентрированную смесь ферментов из экстракта свежих плодов ананаса и его ветвей. Выбор комбинированных энзимных препаратов важен при сочетании заболеваний желчевыделительной системы и печени с нарушениями пищеварения.

Важным фактором, определяющим эффективность лечения, является форма выпуска препарата. Большинство ферментных препаратов выпускаются в виде драже или таблеток в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения хлористоводородной кислотой желудочного сока.

Размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более, существуют ферментные препараты нового поколения в виде микротаблеток (панцитрат) и микросфер (креон, ликреаза), диаметр которых не превышает 2 мм. Препараты покрыты кишечнорастворимыми (энтеросолюбельными) оболочками и заключены в желатиновые капсулы.

Совет!
При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микротаблетки смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. Одним из важных факторов, определяющих успех лечения, является правильный выбор ферментного препарата, его дозы и продолжительности лечения.

При выборе препарата учитывают характер заболевания и механизмы, лежащие в основе нарушения пищеварения. Выбор дозы ферментного препарата обусловлен тяжестью основного заболевания и степенью функциональных расстройств поврежденного органа.

При выборе ферментного препарата в каждом конкретном случае врач обращает внимание на его состав и активность его компонентов, учитывается уровень входящих в их состав ферментов. Одинаковые по качественному и количественному составу препараты могут дать разный эффект, т.к. он зависит не только от правильно подобранной дозы активного вещества, но и от индивидуальной переносимости препарата.

Средства, содержащие панкреатин, включают липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота, основные ферменты которой (липазы, трипсин, химотрипсин и амилазы) обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию клинических признаков недостаточности поджелудочной железы: снижение аппетита, тошноту, урчание в животе, метеоризм и др.

Ферментосодержащие препараты наряду с панкреатином могут содержать желчные кислоты, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркума), симетикон и др.

Желчные кислоты, входящие в состав препаратов, усиливают панкреатическую секрецию, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника. Ферменты этой группы не используются при панкреатите.

Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование. Ферментные препараты хорошо переносятся пациентами, а редкие побочные эффекты (диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота, раздражение перианальной области) встречаются крайне редко и связаны в основном с принятием больших доз ферментных препаратов.

Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции ПЖ. Об эффективности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям.

Важно!
Важная особенность панкреатических ферментов – они не должны назначаться после еды, врачи рекомендуют прием ферментных препаратов во время еды. Существуют противопоказания к применению пищеварительных ферментов.

Они противопоказаны при остром и хроническом панкреатите; остром и тяжелом хроническом заболевании печени; диарее; воспалительных заболеваниях кишечника; аллергических реакциях на свинину или говядину. С осторожностью ферментные препараты применяют у больных подагрой.

Ферментные препараты, содержащие компоненты желчи противопоказаны при:

  • остром и хроническом панкреатите;
  • остром и хроническом гепатите;
  • диарее;
  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • воспалительных заболеваниях кишечника;
  • экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Источник: https://ria.ru/20101231/315830971.html

Ферменты поджелудочной железы: определение активности

Определение активности ферментов поджелудочной железы в биологических жидкостях

Определение активности амилазы в сыворотке – широко распространенное исследование, применяемое при подозрении на острый панкреатит . Если активность амилазы выше 65 МЕ/л, то диагноз острого панкреатита вероятен, выше 130 МЕ/л – весьма вероятен, а если она в 3 раза и более выше нормы – достоверен (если исключены перфорация кишечника или инфаркт кишечника ).

При остром панкреатите активность амилазы в сыворотке повышается в течение 24 ч после начала заболевания и сохраняется повышенной в течение 1-3 сут. Если не развиваются обширный некроз поджелудочной железы, частичное нарушение проходимости ее протоков и не формируется ложная киста, то активность амилазы в течение 3-5 сут возвращается к норме.

Повышение активности амилазы в сыворотке наблюдается примерно у 85% больных острым панкреатитом . Однако она может оказаться нормальной, если исследование проводят спустя 2-5 сут после начала приступа, при хроническом панкреатите , а также при гипертриглицеридемии , при которой результаты определения активности амилазы и активности липазы в сыворотке оказываются заниженными.

Амилаза содержится не только в поджелудочной железе, но и в слюнных железах, печени, тонкой кишке, почках и маточных трубах. Поэтому повышение ее активности в сыворотке может быть обусловлено поражением этих органов ( табл. 303.2 ). Кроме того, амилаза продуцируется некоторыми опухолями ( рак легкого , рак пищевода , рак молочной железы, рак яичников ).

Различают два изофермента: панкреатическую амилазу и непанкреатическую амилазу; определение активности этих изоферментов порой имеет важное значение. В норме от 35 до 45% общей активности амилазы в сыворотке обусловлено панкреатической амилазой. При остром панкреатите общая активность нормализуется раньше, чем активность панкреатической амилазы. Поэтому определение последней через сутки после начала заболевания является более чувствительным исследованием для диагностики панкреатита.

В прошлом повышение активности амилазы после операций, при алкогольной интоксикации, диабетическом кетоацидозе и ряде других состояний считали проявлением острого панкреатита. Однако в дальнейшем было показано, что в этих случаях происходит повышение активности непанкреатической амилазы.

Простых методов определения активности этих двух изоферментов нет; кроме того, при незначительном повышении общей активности амилазы эти исследования не всегда надежны. В таких случаях целесообразно определить сывороточный уровень трипсиногена.

Поскольку трипсиноген вырабатывается только поджелудочной железой, то его нормальный уровень при небольшом повышении активности амилазы позволяет исключить острый панкреатит. Определение активности амилазы в моче, а также отношения клиренсов амилазы и креатинина по своей чувствительности и специфичности не превосходит определение активности амилазы в сыворотке.

Повышение активности амилазы в асцитической жидкости наблюдается при остром панкреатите , а также при панкреатогенном асците , вызванном истечением сока поджелудочной железы при разрыве ее протока (обычно это наблюдается при ложной кисте поджелудочной железы ), или при заболеваниях органов брюшной полости, которые могут протекать под маской панкреатита ( кишечная непроходимость , инфаркт кишечника , прободная язва ).

Внимание!
Повышение активности амилазы в плевральном выпоте наблюдается при остром и хроническом панкреатите, раке легкого , перфорации пищевода. Для диагностики острого панкреатита определяют также активность липазы.

Возможно, в настоящее время это лучший из всех методов, основанных на определении активности ферментов поджелудочной железы, – особенно при использовании все более специфичных субстратов и усовершенствование методик (в частности, нефелометрии). Современные методы полностью автоматизированы; в качестве кофактора в них используется колипаза.

Теоретически определение уровня трипсиногена (или иммунореактивного трипсина) должно быть надежнее, чем определение активности амилазы или липазы, так как трипсиноген вырабатывается только поджелудочной железой. Это исследование, по-видимому, оправдано как при остром, так и при хроническом панкреатите и по своей чувствительности и специфичности сравнимо с определением активности липазы и амилазы.

Поскольку трипсиноген экскретируется почками, то повышение его активности в сыворотке наблюдается и при почечной недостаточности – так же как липазы и амилазы. Поэтому ни одно из исследований ферментов поджелудочной железы в сыворотке не позволяет достоверно диагностировать острый панкреатит у больных с почечной недостаточностью . Диагностика его в таких случаях сложна.

Согласно последним исследованиям, активность амилазы в сыворотке при почечной недостаточности возрастает лишь при СКФ менее 50 мл/мин. У таких больных в отсутствие признаков острого панкреатита активность амилазы в сыворотке никогда не превышала 500 МЕ/л и обычно коррелировала с активностью липазы и трипсина.

Источник: http://humbio.ru/humbio/har3/0038d1d6.htm

Прием ферментных препаратов помогает переваривать пищу

Нередко люди, которым предстоит обильное застолье, в начале трапезы выпивают пару таблеток ферментов— это помогает лучшему перевариванию пищи. Но есть энтузиасты, которые часто пользуются ферментными препаратами и при обычном рационе. Не вредно ли это?

Когда пациенты меня спрашивают, как нужно принимать ферменты, я сразу вспоминаю рекламу, которую часто показывают по телевизору, — рассказывает заведующий гастроэнтерологическим отделением Киевской городской клинической больницы № 8, заслуженный врач Украины Игорь Червак. — Люди сидят за обильным столом и, чтобы больше съесть, принимают ферментный препарат.

Подтекст такой: ешь-пей вволю, а потом прими таблетки — и будешь молодец! Это плохая реклама, ведь переедание вредно — с ферментами или без них.

Оно всегда напрягает поджелудочную железу. Набитый едой желудок, в котором идет переваривание пищи, растянут, в нем выделяются соляная кислота и собственные ферменты. Пища растворяется, набухает — и через час желудок растягивается еще больше, сильнее сдавливая поджелудочную железу.

Кроме того, организм не может сразу справиться с большим объемом пищи. Конечно, в такой ситуации имеет смысл принять ферментный препарат, но уповать, что он спасет от всех последствий переедания, не стоит.

— Кому нужно принимать ферменты?

— Ферментные препараты — это заместительная терапия. Однозначно она показана тем, у кого недостаточно собственных ферментов. Например, больным муковисцидозом (генетической болезнью). Из-за врожденной недостаточности ферментов такие пациенты должны пожизненно принимать ферментные препараты — без этого они просто не смогут жить.

Совет!
Недостаток ферментов у взрослых людей возникает при длительном воспалении поджелудочной железы, часто — при атаке острого панкреатита. Тогда некоторое количество клеток погибает, а поскольку они не восстанавливаются, то в железе образуются островки соединительной ткани (фиброз) или возникает кальцификация (отложение солей).

Из-за уменьшения количества функционирующих клеток поджелудочная железа не выделяет достаточно ферментов. В результате нарушается работа кишечника, появляется повышенное газообразование, не перевариваются как следует жиры, белки, углеводы.

— Как понять, что ферментов не хватает?

— Недостаток ферментов проявляется клиническими симптомами: человека беспокоят вздутие живота, повышенное газообразование, понос, неоформленный, жирный кал (он плохо смывается с унитаза и иногда более зловонный). Чтобы определить ферментную недостаточность, нужно сдать анализ кала на копрограмму и на эластазу (он покажет количество ферментов, которые выделяет поджелудочная железа).

Необходимо также пройти УЗИ. Если специалист во время ультразвукового исследования видит, что поджелудочная железа плотная, с фиброзными включениями, он может предположить ферментную недостаточность.

— Как долго нужно применять ферменты?

— Врач назначает лечение индивидуально. Человек, у которого устойчивая выраженная ферментная недостаточность, должен принимать лекарство постоянно. Для улучшения переваривания пищи при поносе, пищевых отравлениях ферменты назначают на более короткий срок.

Люди, которые самостоятельно, без явных признаков недостаточности, принимают ферментные препараты, совершают ошибку. Потому что если в организме достаточно своих ферментов, а они поступают дополнительно, то снижается их собственная выработка.

— В какой дозе обычно назначаются ферменты?

— Нет четких канонов и единой схемы. Все зависит от проблем конкретного пациента. При панкреатите или ферментной недостаточности каждому человеку нужна своя доза ферментов, поэтому капсулы и таблетки выпускаются в различной дозировке.

Источник: https://fakty.ua/208257-priem-fermentnyh-preparatov-pomogaet-perevarivat-picshu

Современные препараты панкреатина в клинической практике

И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ

Полиферментные препараты – это комбинированные многокомпонентные лекарственные средства, преимущественно животного происхождения, основным действующим субстратом которых является панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (желчными кислотами, гемицеллюлозой, симетиконом, адсорбентами и др.).

В настоящее время фармакологический рынок чрезвычайно насыщен различными по составу и клиническим эффектам полиферментными препаратами, что определяет необходимость выделить несколько их разновидностей:

  • Таблетированные препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения.
  • Препараты панкреатина с включением компонентов желчи.
  • Препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения, содержащие адсорбенты, симетикон, гемицеллюлазу и т. д.
  • Капсулы, содержащие микросферы/микротаблетки панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой.

Главными или «академическими» показаниями к назначению панкреатических ферментов являются:

  1. коррекция экзокринной панкреатической недостаточности;
  2. купирование боли у больных хроническим панкреатитом (ХП);
  3. нарушение полостного пищеварения любой этиологии.

Подобные показания можно встретить в инструкциях большинства применяемых в настоящее время препаратов пищеварительных ферментов. Однако, как мы видим, состав ферментных препаратов существенно отличается, не говоря уже о дозах содержащихся в них ферментов, в то время как показания являются в той или иной степени общими. Какой же препарат выбрать практическому врачу?

Актуальность проблемы подкрепляется чрезвычайной распространённостью нарушений процесса пищеварения различной степени выраженности, которые встречаются практически при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, с симптоматической целью панкреатические ферменты могут применяться при персистировании большинства гастроинтестинальных симптомов, в том числе и у здоровых лиц при переедании, «погрешностях» в питании. Однако наиболее актуальным вопросом современной гастроэнтерологии является ХП, поскольку:

  • заболеваемость ХП колеблется в пределах 49,5-73,4 случаев на 100 тыс населения в год;
  • за последние 30 лет отмечено двукратное увеличение числа больных острым и хроническим панкреатитом в мире;
  • летальность достигает 11,9 %.

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате её атрофии, фиброза, неоплазии, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом.

Кроме того, выделяют так называемую вторичную панкреатическую недостаточность, когда панкреатические ферменты не активируются, либо инактивируются в кишечнике. ПЖ обладает огромной резервной возможностью секреции ферментов, поскольку в физиологических условиях она продуцирует около двух литров панкреатического сока в сутки, содержащего в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального переваривания пищи (физиологическая гиперсекреция).

Важно!
Значит, для развития синдрома мальабсорбции секреторная возможность должна снизиться существенно, примерно до уровня 5-10 % от величины физиологической гиперсекреции. На первый взгляд, лечение синдрома мальабсорбции, возникающего у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, кажется достаточно простым.

Действительно, банальный пероральный приём экзогенных панкреатических ферментов с заместительной целью должен быть весьма эффективным. Однако полная коррекция клинических проявлений панкреатической недостаточности достигается не так часто, что связано с множеством различных факторов, анализ которых мы представим ниже.

У больных ХП по мере увеличения длительности заболевания секреция ферментов всё более уменьшается, причём дефицит липазы выражен в большей степени и развивается раньше, чем дефицит трипсина. Это может быть объяснено следующим:

  1. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается инактивации протеолитическим гидролизом.
  2. Недостаточность панкреатических протеаз может быть компенсирована кишечными протеазами и пептидазами, панкреатической амилазы – амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липазы относительно других панкреатических ферментов значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи.
  3. При экзокринной недостаточности ПЖ, наряду со снижением синтеза панкреатических ферментов, наблюдается снижение секреции бикарбонатов, что приводит к прогрессирующему падению рН в ДПК. При рН ниже 5,0 липаза разрушается быстрее, чем другие ферменты. Кроме того, при снижении интрадуоденального рН происходит снижение преципитации желчных кислот, нарушается формирование мицелл, вследствие чего дополнительно нарушается всасывание жиров.

В целом, клиническая манифестация экзокринной недостаточности ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, включающих особенности гастроинтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишечной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминальной хирургии (состояние после резекции желудка и гастрэктомии, холецистэктомии, билиодигестивного шунтирования и др.).

Коррекция вышеуказанных нарушений в ряде случаев может не только способствовать уменьшению проявлений внешнесекреторной панкреатической недостаточности, но и полному её купированию. Поэтому многие авторы и предпочитают разделение экзокринной недостаточности ПЖ на первичную и вторичную.

Следует отметить, что у больных ХП вторичная панкреатическая недостаточность может развиться как на фоне сохранной экзокринной функции ПЖ, так и на фоне первичной внешнесекреторной недостаточности, значительно усугубляя её.

На наш взгляд наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника.

Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея. Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды до простых сахаров – сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки.

Протеазы в препаратах панкреатина преимущественно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира. Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллюлазу, симетикон, растительные желчегонные и др.

Внимание!
Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта.

Увеличивается панкреатическая секреция и холерез, стимулируется моторика кишечника и желчного пузыря. В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что в некоторых случаях способствует развитию осмотической и секреторной диареи.

Необходимо помнить, что ферментные препараты, содержащие желчные кислоты противопоказаны больным с отёчными и болевыми формами ХП, поскольку они увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют перистальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают внутрикишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК. Известно, что воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90 % их количества, поэтому путём преодоления кислотного желудочного барьера явилось создание галенических форм полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, использование которых значительно увеличивает всасывание жиров по сравнению с сопоставимой дозой панкреатина без оболочки.

Совет!
Если постпрандиальный рН в желудке зависит как от индивидуальных особенностей секреции, так и от количества пищи и времени её нахождения в желудке, то интрадуоденальный рН зависит от остаточной секреции бикарбонатов ПЖ, секреции бикарбонатов тонкой кишкой, от разведения объёмом, а также от количества соляной и желчных кислот.

Использование кислотоустойчивых форм панкреатических ферментов ставит два существенных условия – интрагастральный рН не должен превышать 5, так как в этом случае ферменты будут освобождаться от энтеросолюбильной оболочки уже в желудке, а интрадуоденальный рН должен быть не ниже 5,5 для адекватного высвобождения ферментов в ДПК.

Важнейшим фактором, затрудняющим проведение эффективной заместительной ферментной терапии, является асинхронный гастродуоденальный транспорт ферментных препаратов и пищевого комка, что наблюдается при нарушениях пассажа (стеноз привратника, состояние после ваготомии и т. д.), а также при применении ферментных препаратов сравнительно большого размера.

Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Размер большинства таблеток или драже составляет 10 мм и более.

Тем не менее, известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твёрдые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК.

В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.

Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление панкреатической липазы составляет приблизительно 140 000 ЕД/час в течение 4-6 часов после еды, а мальабсорбция не развивается, если в двенадцатиперстную кишку попадает более 5 % от нормальной максимальной продукции фермента, то для коррекции стеатореи необходимо обеспечить поступление около 28-42 000 ЕД липазы в течение 4-6 часов постпрандиального периода.

В настоящее время имеется большое количество различных полиферментных препаратов, содержание липазы в которых достаточно сильно варьирует (в пределах 0-40 000). Соответственно для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы.

Важно!
Однако на практике наиболее часто применяемыми оказываются «коммерчески доступные» препараты с содержанием липазы в одной таблетке (драже) в пределах 3 500-6 000 ЕД. Соответственно минимально эффективной разовой дозой для коррекции стеатореи будет приём, по крайней мере, 5-8 драже или таблеток.

Однако данные относительные расчёты, несмотря на свою показательность, не учитывают того факта, что большая часть применяемой липазы в таких таблетках может быть инактивирована либо не активирована ввиду неполноценной фармакокинетики препарата и невозможности одновременного пассажа с химусом.

В этом случае следует говорить не о 5-8 таблетках, а скорее – о 20-30 на приём пищи, что невозможно по психологическим причинам. Таким образом, становится понятно, почему традиционно используемое меньшее количество экзогенно принимаемых ферментов если и уменьшает стеаторею, то практически никогда не ликвидирует её.

Итак, для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в ДПК были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения в виде микротаблеток (препарат Эрмиталь), диаметр которых не превышает 1,8 мм. Препарат покрыт энтеросолюбильной оболочкой и заключен в желатиновые капсулы.

При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микротаблетки смешиваются с пищей и постепенно поступают в ДПК.

При рН дуоденального содержимого выше 5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.

Таким образом, микротаблетированные препараты можно отнести к самым современным полиферментным препаратам для заместительной ферментной терапии, в том числе отвечающим современным требованиям к данным препаратам, сформулированным на основании экспериментальных, теоретических, биохимических и клинических работ:

  • препараты должны быть животного, преимущественно свиного происхождения;
  • содержание достаточного количества ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости ДПК (содержание липазы на один приём пищи до 36 000 ЕД);
  • наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
  • равномерное и быстрое перемешивание с пищей;
  • одновременный пассаж ферментов с пищей через привратник в ДПК;
  • быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;
  • отсутствие желчных кислот в составе препарата;
  • безопасность, отсутствие токсичности.

Поэтому, препаратами первого выбора при ХП с экзокринной недостаточностью можно считать препараты Эрмиталь, Креон и Панцитрат. Широко используемый мезим форте в дозах 3-6 таблеток в сутки можно использовать только для коррекции дисфункции ПЖ, возникающей при погрешностях в питании. В то время, как препарат Эрмиталь с активностью 36 000 ЕД липазы способен полностью заменить экзокринную функцию ПЖ.

Побочные эффекты полиферментной терапии возникают не часто и обычно не носят тяжёлого характера. Наиболее показательны в этом отношении исследования H. Friess и соавт., применявших у здоровых добровольцев в течение 4 недель панкреатин в суточной дозе 360 000 (!) ЕД липолитической активности.

Внимание!
Авторами не только не найдено адаптационных изменений экзо- и эндокринной функции ПЖ, изменений её размеров, но и не было отмечено существенных побочных эффектов, что лишний раз характеризует препараты панкреатина как достаточно безопасные.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако доза может варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного.

Мы считаем, что при выборе концентрации активности ферментов, входящих в состав препарата, можно руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о выраженности экзокринной недостаточности ПЖ.

Эластазный тест в настоящее время самый информативный из неинвазивных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ, и в то же время он широко доступен. Ряд проведённых нами исследований, где использовалась методика подбора дозы полиферментного препарата у больных ХП, показал клиническую целесообразность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы.

В зависимости от уровня диагностированной, по данным эластазного теста, внешнесекреторной недостаточности назначается дифференцированная полиферментная терапия (таблица).

Согласно табличным данным, больным ХП с нормальной экзокринной функцией ПЖ можно назначать курсовой приём современных препаратов панкреатина в дозе не менее 50 000 ЕД липазной активности в сутки с целью коррекции симптомов диспепсии, при метеоризме и болевом абдоминальном синдроме.

Больным с экзокринной недостаточностью рекомендуются более высокие стартовые дозы полиферментных препаратов.
Поскольку большинство больных, страдающих ХП с внешнесекреторной недостаточностью, соблюдают диету, придерживаясь рекомендации частого дробного питания, у них, как правило, все приёмы пищи равнозначны, и можно принимать ферменты по схеме, указанной в таблице.

Если же диета пациента состоит из 3 традиционных приёмов пищи и 2-3 промежуточных, то рекомендуется приём до 36 000 ЕД липазы в основные приёмы пищи и 10 000-20000 ЕД – на промежуточные в зависимости от степени экзокринной недостаточности ПЖ.

Совет!
Для достижения максимального эффекта ферментные препараты должны приниматься в самом начале еды и, по возможности, фракционно во время еды (при приёме более 1 капсулы).

При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удаётся полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение метеоризма.

Причины неэффективности заместительной ферментной терапии могут быть следующими:

  • наличие имитирующей панкреатогенную мальабсорбцию или сопутствующей ХП патологии, утяжеляющей экзокринную панкреатическую недостаточность и требующей специфического лечения (глютеновая энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника, тиреотоксикоз, глистные инвазии, амебиаз, лямблиоз и т. д.);
  • назначение таблетированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке (асинхронный гастродуоденальный транспорт);
  • назначение желчесодержащих препаратов, усиливающих перистальтику и вызывающих осмотическую диарею;
  • назначение неадекватно низких доз ферментов (в т. ч. микрокапсулированных) для снижения общей стоимости лечения;
  • нарушение комплаенса (нарушения в диете, произвольное изменение доз, времени и кратности приёма полиферментных препаратов);
  • недоучёт возможных механизмов, приводящих к вторичной панкреатической недостаточности (ацидификация ДПК, синдром избыточного бактериального роста, постгастрорезекционные расстройства и т. д.).

Действительно, у пациентов с ХП часто встречается синдром избыточного бактериального роста, снижающий эффективность заместительной полиферментной терапии. Поэтому для наиболее адекватной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника.

Таким образом, лечение экзокринной панкреатической недостаточности остаётся сложной задачей, требует комплексного подхода; при выборе схемы консервативного лечения необходим индивидуальный подход в каждом отдельно взятом случае с учётом степени экзокринной и трофологической недостаточности, выраженности болевого абдоминального синдрома и эндокринных расстройств.

Разработанные в последние годы галенические формы ферментных препаратов, существенно улучшающие смешивание и сегрегацию протеаз и липазы непосредственно к их субстратам, значительно повышают качество заместительной терапии при панкреатической недостаточности.

Применение таблетированных полиферментных препаратов, покрытых оболочкой, защищающей препарат от соляной кислоты в желудке практически бесполезно; только препараты последних поколений, содержащие минимикросферы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, достоверно и дозозависимо уменьшают стеаторею.

Болевой абдоминальный синдром при ХП является наиболее типичным и часто регистрируемым проявлением этого заболевания, а купирование боли является важнейшей задачей лечения больных. В США и ряде стран Западной Европы препаратами первой линии для купирования панкреатической боли являются ненаркотические анальгетики.

При этом, у многих больных эффективное подавление боли анальгетиками возможно лишь в максимально допустимых суточных дозах. Открытие механизма регуляции релизинг-пептидами панкреатической секреции по принципу отрицательной обратной связи привело к обоснованному включению препаратов панкреатина в схему комплексной терапии болевых панкреатитов. Однако имеющиеся в настоящее время литературные данные и экспертные мнения, посвящённые этому вопросу, весьма разрозненны и неоднозначны.

Важно!
Начиная с 70-х годов прошлого века, было проведено несколько экспериментальных исследований, предполагающих, что внутрипросветное действие панкреатических протеаз играет важную роль в регулировании панкреатической секреции.

Основная концепция обратной регуляции панкреатической секреции, опиралась, прежде всего, на результаты исследований на экспериментальных животных (крысах), в которых было показано, что эвакуация панкреатического секрета из ДПК стимулирует экспрессию холецистокинина (ХК) и секрецию панкреатических ферментов. С другой стороны, внутридуоденальное введение трипсина или химотрипсина ингибировало экспрессию ХК и панкреатическую секрецию ферментов.

Позже было доказано, что увеличение уровня ХК в плазме крови и усиление панкреатической секреции после удаления панкреатического сока из ДПК, обусловлено трипсин-чувствительным субстратом, секретируемым проксимальными отделами кишечника и названным впоследствии холецистокинин-релизинг фактор.

В присутствии трипсина ХК-релизинг фактор, являясь пептидом, разрушается и, таким образом, инактивируется. Белок пищи в тонком кишечнике связывает трипсин, условно конкурируя с ХК-релизинг фактором за фермент, и только излишек трипсина может инактивировать ХК релизинг фактор. Увеличение концентрации ХК релизинг фактора в просвете тонкой кишки вызывает экспрессию ХК, стимулирующего, в свою очередь, панкреатическую секрецию (рис. 1).

Аналогичный механизм обратной связи у человека был впервые описан ещё в 1977 году. Действительно, в дальнейшем, несколько групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибируют секрецию ферментов ПЖ.

Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями ХК в плазме крови и, следовательно, к появлению или усугублению болевого абдоминального синдрома.

Открытие механизма отрицательной обратной связи позволило G. Isakson и I. Ihse ещё в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи (рис. 2).

Авторы по данным проведённого двойного слепого плацебо контролируемого перекрёстного исследования сообщили, что на фоне приёма таблеток безоболочечного панкреатина у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30 % и уменьшение числа болевых приступов у большинства больных. Однако данный подход оказался эффективным только у пациентов с умеренной панкреатической недостаточностью.

J. Slaff и соавт. в рамках двойного слепого плацебо контролируемого перекрёстного исследования наблюдали 20 пациентов с болевой формой ХП. Уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома на фоне приёма полиферментных препаратов наблюдалось у девяти пациентов с лёгкой и умеренно выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, в то время как аналогичный эффект отмечен только у 2 из 11 больных ХП с тяжёлой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ.

В двух вышеприведённых исследованиях большинство больных, ответивших на лечение ферментами, были женщинами с идиопатическим ХП, тогда как резистентными оказались преимущественно мужчины с алкогольным ХП. Как известно, алкогольный ХП в отличие от других этиологических форм панкреатита (за исключением наследственного), сопровождается образованием в протоковой системе ПЖ белковых пробок (на ранней стадии) и конкрементов (на поздней стадии).

Внимание!
Выраженный вирсунголитиаз сопровождается дилатацией протоковой системы ПЖ и интенсивной панкреатической болью. Купировать болевой синдром у таких больных при монотерапии ферментами невозможно, что объясняет факт эффективности панкреатина преимущественно у женщин.

Хороший эффект при назначении ферментов у больных болевой формой ХП в рамках контролируемого исследования был также показан D. Ramo и соавт. В целом, результаты приведённых выше трёх двойных слепых исследований оказались весьма позитивными, хороший результат применения полиферментных препаратов у больных болевой формой ХП достигнут в 73 % случаев (у 36 из 49 наблюдаемых пациентов). Необходимо отметить, что во всех приведённых выше исследованиях применялся панкреатин без кислотозащитной оболочки (котазим, виоказа).

В двойном слепом 4-недельном перекрёстном плацебо-контролируемом исследовании пероральное назначение двух капсул панкреазы (энтеросолюбильные микротаблетки) с каждым приёмом пищи лишь незначительно уменьшало выраженность болевого абдоминального синдрома у больных ХП по сравнению с эффектом плацебо.

В другом мультицентровом 2-недельном плацебо-контролируемом исследовании было показано, что приём полиферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке во время еды не влияет на выраженность болевого абдоминального синдрома у больных ХП.

В 4-месячном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании применялись кишечнорастворимые микротаблетки, активирующиеся при более низких значениях pH (> 5), чем ранее использованные микросферы (pH > 6). Авторам удалось доказать, что изменение фармакокинетики препарата привело к достижению высокого уровня трипсина в ДПК, хотя достоверной динамики купирования панкреатической боли авторами отмечено не было.

В то же время, нельзя не отметить тот факт, что в когорты больных в вышеприведенных исследованиях было включено небольшое число женщин, которые в предшествующих контролируемых исследованиях в наибольшей степени отвечали на терапию ферментными препаратами.

Кроме того, подавляющее число включенных в эти исследования пациентов было с алкогольным ХП, для которого характерен интенсивный болевой абдоминальный синдром, имеющий другие патомеханизмы боли (вирсунголитиаз, псевдокисты и т. п.).

Таким образом, наиболее важным выводом, следующим из анализа проведённых контролируемых исследований, можно назвать факт возможности достижения высоких концентраций протеаз в просвете ДПК при использовании кишечнорастворимых микротаблеток, активирующихся при относительно более низких значениях pH (> 5).

Итак, в последнее время укрепилось мнение, что для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах ДПК (котазим, виоказа).

Совет!
Для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции.

При этом следует отметить, что неэнтеросолюбильные таблетированные препараты панкреатина не представлены на фармакологическом рынке в России и поэтому недоступны, а блокаторы желудочной секреции, особенно ингибиторы протонной помпы, эффективно уменьшают болевой абдоминальный синдром при ХП за счёт блокирования альтернативного механизма стимуляции панкреатической секреции (уменьшение секреторного напряжения ПЖ за счёт редукции ацидификации ДПК).

Таким образом, если исходить из позиций доказательной медицины, то практикующие врачи в России оказываются перед серьёзным выбором – назначать таблетированные энтеросолюбильные препараты панкреатина, эффективность которых вообще не доказана в контролируемых исследованиях, или назначать микрокапсулированные (микротаблетированные) современные полиферментные препараты, эффективность которых в контролируемых исследованиях была неоднозначной, что в определённой мере объясняется особенностями дизайна.

Если опираться на экспериментальные исследования, показавшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится понятно – крупные таблетки (больше 2-3 мм в диаметре) через пилорический канал проходят достаточно медленно. Большая часть из них разрушается и только в виде фрагментов проходит в ДПК.

Энтеросолюбильная оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, ещё больше задерживает нахождение таблеток в желудке, поскольку фрагментирование таблеток возможно только при рН выше 5, а чаще 6. В этих условиях говорить об одновременной эвакуации таблеток и пищи вообще не приходится; задержка таблеток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют инактивации компонентов препарата, достигающей 80 %.

Таким образом, отсутствие безоболочечных препаратов панкреатина в России, отсутствие доказательной базы эффективности таблетированных энтеросолюбильных препаратов в купировании боли при ХП, отсутствие целесообразности их применения с учётом особенностей физиологии человека ставят перед практикующим врачом серьёзный вопрос – что назначать больным с панкреатическими болями?

Другой, закономерно возникающий вопрос, логично исходящий из уст врача-практика – как можно говорить о неэффективности и нецелесообразности использования таблеток панкреатина, если мы в практической работе видим эффект?

Ответ на первый вопрос напрашивается сам собой – если мы ориентируемся в XXI веке на доказательную медицину, то мы обязаны использовать препараты, показавшие хотя бы частичную эффективность в контролируемых исследованиях – т. е. ферментные препараты 4 поколения (микротаблетки, микросферы), поскольку неэнтеросолюбильные таблетированые препараты в России не доступны.

Важно!
При этом мы должны использовать препараты, оболочка которых начинает растворяться при более кислых значениях рН (около 5), что позволяет осуществляться ранней активации трипсина в проксимальных отделах ДПК и инактивации релизинг-пептидов.

Другим требованием к выбору препарата может служить высокое содержание протеаз в препарате.
Что касается второго вопроса, то личный опыт врача является слабым аргументом по сравнению с контролируемыми исследованиями (5 и 2 уровни доказательной медицины соответственно).

Кроме того, традиционное ведение таких больных в России включает дополнительное использование миотропных спазмолитиков, антисекреторных, обезболивающих и др. препаратов. Больных, страдающих болевой формой панкреатита и получающих монотерапию ферментами, практически нет. Как можно оценить эффект таблеток панкреатина при комплексном лечении?

Безусловно, мы имеем определённое количество простых сравнительных и описательных исследований, неспособных конкурировать по уровню доказательности, показывающих эффективность энтеросолюбильных таблеток купировать боль. С позиций физиологии пищеварения и фармакокинетики энтеросолюбильных таблеток эти препараты в результате длительного нахождения в желудке с частичной (до 80 %) инактивацией активных компонентов попадают в ДПК во внепищеварительную фазу.

Там трипсин способен разрушать релизинг-пептиды и уменьшать межпищеварительную секрецию ПЖ. На постпрандиальное усиление секреторного напряжения ПЖ и классическое усиление болей после приёма пищи у больных ХП таблетки панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, повлиять не могут.

Длительность нахождения таблеток, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, в желудке не известна. Возможно, период их фрагментации и эвакуации у ряда больных, придерживающихся рекомендаций частого дробного питания, примерно равен промежуткам между приёмами пищи. Другими словами, панкреатин из таблеток, принятых во время завтрака, попадает в ДПК только перед полдником. Данная гипотеза пока не имеет доказательной базы, однако косвенные подтверждения всё же есть.

Так, в недавнем исследовании применялся микрокапсулированный панкреатин за 20 минут до еды (а не во время еды!) с хорошим эффектом в отношении купирования боли по сравнению с традиционным приёмом. Исходя из патофизиологии ХП и фармакокинетики препарата, разрушение энтеросолюбильной оболочки которого происходит при рН 6, панкреатин, принимаемый до еды, частично успевает попасть в проксимальные отделы ДПК до начала постпрандиального кислотного сброса, т. е. в близкие с нейтральными значения рН.

Это способствует разрушению энтеросолюбильных оболочек минимикросфер, активации трипсина в прокисмальной части ДПК и разрушению релизинг-пептидов. Учитывая вышеизложенное, несколько удивляет недостаточное внимание к препарату Эрмиталь 25 000, характеризующегося рядом важнейших преимуществ над всеми, имеющимися на российском рынке, полиферментными препаратами:

  1. наиболее низкий пороговый уровень рН, приводящий к раскрытию энтеросолюбильных оболочек микротаблеток и обеспечивающий раннюю активацию трипсина (в терминальном отделе ДПК);
  2. наиболее высокое содержание протеаз (1 250 ЕД).

Действительно, оптимум рН для высвобождения ферментов у препарата Креон составляет 6,0; для препарата Эрмиталь – 5,0, что, по всей видимости, обусловлено различными свойствами энтеросолюбильных оболочек микросфер и микротаблеток.

Приём препарата Эрмиталь приводит к ранней активации протеаз в начальном отделе ДПК, которых препарат и так содержит большее количество. Таким образом, использование препарата Эрмиталь может быть более прогнозируемо ввиду большего диапазона рН, в пределах которого отмечается высокая активность препарата и большего содержания протеаз.

Внимание!
Исследования последних лет показали высокую эффективность энтеросолюбильных препаратов панкреатина с высоким содержанием протеаз в лечении болевого абдоминального синдрома при ХП.

Так, по данным В.Т. Ивашкина и соавт., приём микротаблетированного панкреатина в энтеросолюбильной оболочке у больных ХП привёл к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причём степень уменьшения боли по результатам проведённого факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Э

Это объясняется авторами следующим. Во-первых, генез абдоминальной боли в определённой степени обусловлен наличием дискинетических нарушений кишечника и метеоризмом, вызванных вторичными расстройствами всасывания. Во-вторых, достоверное снижение уровня эластазы кала на фоне терапии с использованием энтеросолюбильной формы панкреатина даёт все основания считать, что, по крайней мере, отчасти противоболевой эффект панкреатина был связан с подавлением панкреатической секреции.

В заключение необходимо отметить, что перспективными являются долгосрочные сравнительные исследования, посвящённые применению различных ферментных препаратов в группах больных ХП, чётко рандомизированных по этиологическому фактору, полу, тяжести течения и степени экзокринной недостаточности ПЖ.

Однако отсутствие подобных исследований, по всей видимости, обусловлено тем, что длительная терапия только полиферментными препаратами у больных ХП с наличием болевого абдоминального синдрома невозможна по клиническим и этическим соображениям.

На наш взгляд длительное время сохраняющийся болевой абдоминальный синдром при ХП в отсутствии показаний к хирургическому или эндоскопическому лечению является показанием к использованию комбинированной терапии.

Эта точка зрения базируется как на определённой малоэффективности монотерапии любыми препаратами, так и на факте многокомпонентного патомеханизма абдоминальной боли при ХП. Только одновременное воздействие сразу на несколько звеньев патогенеза может привести к успеху.

Применение более современных препаратов, сочетающих в себе кислотоустойчивость, быстрый и одновременный с химусом пилоро-дуоденальный транзит, быструю активацию, высокое содержание протеаз является залогом успешного лечения и улучшения качества жизни больных.

Совет!
Дополнительным аргументом в пользу применения препарата Эрмиталь при панкреатической боли следует привести следующее. Подавляющее большинство больных ХП, страдающих от болевого абдоминального синдрома имеют первичную или вторичную экзокринную панкреатическую недостаточность, требующую проведения заместительной ферментной терапии.

Всеми проведёнными исследованиями, опубликованными до настоящего времени, доказано, что наибольшей эффективностью при лечении панкреатической недостаточности характеризуются только препараты 4 поколения (в т. ч. и препарат Эрмиталь), что в значительной степени определяет целесообразность использования данного препарата для купирования двух важнейших синдромов ХП – экзокринной панкреатической недостаточности и болевого абдоминального синдрома.

Источник: http://t-pacient.ru/articles/6492/

Применение пищеварительных ферментов при заболеваниях поджелудочной железы

Пищеварительные ферменты – одна из наиболее часто используемых в гастроэнтерологии групп препаратов. Ферменты активно применяют в гастроэнтерологических клиниках, эти препараты как безрецептурные широко используются населением.

Основным показанием для использования ферментных средств является состояние нарушенного переваривания и всасывания пищевых веществ – синдром мальдигестии/мальабсорбции. Этот синдром имеет сложный патогенез и может развиваться под воздействием различных процессов на уровне секреции отдельных пищеварительных желез, внутрипросветного пищеварения в желудочно–кишечном тракте (ЖКТ) или всасывания.

Результатом возникших нарушений является недостаточное поступление в организм жиров, белков, углеводов, витаминов, железа и др., однако чаще всего преобладает недостаточность всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Трофологическую недостаточность также усугубляет ограниченный прием пищи из–за болей в животе и диспептических нарушений.

При проведении лабораторных исследований у таких больных выявляют низкий уровень микронутриентов, жирорастворимых витаминов, липопротеинов в крови, что сопряжено с риском развития осложнений (прежде всего со стороны сердечно–сосудистой системы) и повышенной смертностью (рис. 1).

Наиболее частыми причинами расстройств переваривания и всасывания пищи в практике гастроэнтеролога являются хронический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией желудка, постгастрорезекционные расстройства, желчнокаменная болезнь и дискинезии желчевыводящих путей, экзокринная панкреатическая недостаточность. Несмотря на то, что синдром мальдигестии/мальабсорбции имеет сходные проявления при этих заболеваниях, его лечение имеет ряд особенностей, которые будут рассмотрены в данной статье.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) может быть связана с различными причинами: разрушением паренхимы органа (при хроническом панкреатите, муковисцидозе), обструкцией главного панкреатического протока (при опухоли ПЖ или фатерова соска), нарушением стимуляции панкреатической секреции (при целиакии) или избыточной инактивацией ферментов ПЖ (при синдроме Золлингера–Эллисона).

Кроме того, оперативные вмешательства на ПЖ (панкреато–дуоденальная резекция) или соседних органах (резекция желудка) могут существенным образом изменять условия переваривания пищевых веществ, вызывая десинхронизацию поступления пищи и ферментов, нарушая нормальную регуляцию панкреатической секреции и снижая доступность пищевых веществ для переваривания ферментами.

Важно!
Тем не менее хронический панкреатит – это основная причина экзокринной недостаточности, которая у разных больных в разные сроки, но неизбежно приводит к снижению функции ПЖ. Скорость прогрессирования заболевания до внешнесекреторной недостаточности, безусловно, зависит от его тяжести.

Однако имеет значение и этиология заболевания – секреция чаще нарушается при алкогольном, кальцифицирующем панкреатите, при выраженном расширении Вирсунгова протока. Через 12 лет от начала болезни клинически выраженная недостаточность появляется у большинства пациентов.

После перенесенного острого панкреатита с некрозом ПЖ, резекции ПЖ, при раке головки ПЖ экзокринная недостаточность возникает более чем у 80% больных. Ферментная терапия является одним из наиболее важных компонентов лечения заболеваний, которые сопровождаются мальдигестией/мальабсорбцией.

В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает большое количество ферментных препаратов, которые отличаются друг от друга как дозой содержащихся в них пищеварительных ферментов, так и различными добавками. Препараты ферментов выпускаются в различной форме – в виде таблеток, порошка или капсул.

Все ферментные препараты можно разделить на три большие группы: таблетированные препараты, содержащие панкреатин или пищеварительные ферменты растительного происхождения; препараты, в состав которых входят, помимо панкреатина, компоненты желчи, и препараты, выпускаемые в виде капсул, содержащих микрогранулы с энтеросолюбильной оболочкой. Иногда в состав ферментных препаратов включают адсорбенты (симетикон или диметикон), которые уменьшают выраженность метеоризма.

Показания к использованию полиферментных препаратов, а также основные схемы терапии ферментами и дифференциального применения разных лекарственных форм ферментных препаратов в гастроэнтерологической практике представлены в таблицах 1–3.

Препараты первой группы являются наиболее универсальным средством нормализации пищеварения в ЖКТ и могут использоваться в составе комплексной терапии при всех типах расстройств. Ферментные средства, содержащие чистый панкреатин, имеют в своем составе протеазы, амилазу, липазу.

Они эффективны в качестве заместительной терапии, а также для угнетения внешнесекреторной функции ПЖ у больных с болевой формой хронического панкреатита. Ферментные препараты указанной группы не влияют на моторику ЖКТ, секрецию желчи, функцию желчевыводящих путей.

К таким лекарственным средствам относится новый полиферментный препарат (выпускаемый фармацевтической фирмой KRKA, Словения) Панзинорм форте 20 000, одна таблетка которого содержит 20 000 ЕД липазы Ph. Eur., 12 000 ЕД амилазы и 900 ЕД протеазы.

Внимание!
Прием препарата Панзинорм форте 20 000 показан и при атрофическом дуодените разной этиологии, гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки (ДПК), дуоденостазе, в том числе и у больных с дуоденогастральным рефлюксом, так как отсутствие в препарате желчных кислот не вызывает дополнительного раздражающего и повреждающего воздействия на слизистую оболочку антрального отдела при забросе содержимого ДПК в желудок.

Отсутствие в препарате желчных кислот делает возможным применение данного средства пациентами с диареей при синдроме раздраженного кишечника, избыточном бактериальном росте в толстой кишке. Применение данного препарата возможно у больных сахарным диабетом (Панзинорм форте 20 000 не содержит сахара) и при аллергических реакциях на говяжий белок, особенно часто наблюдаемых у детей. Последняя особенность делает безопасным применение данного препарата в педиатрии.

Содержащие желчь препараты используют при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира. Эти препараты способствуют усилению продукции желчи и сока ПЖ и показаны больным с расстройствами желудочной секреции (гипо– и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка).

Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника иногда может вызывать диарею.

Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени (так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму), а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Ферментные препараты, в состав которых входят адсорбенты (симетикон или диметикон), более эффективно по сравнению с обычными ферментными средствами устраняют метеоризм. Во многих случаях это значительно повышает качество жизни больного при расстройствах переваривания или всасывания пищи. Эти препараты эффективны у пациентов, страдающих функциональными расстройствами пищеварения: например, синдромом неязвенной диспепсии, раздраженной толстой кишки.

Третья группа препаратов – капсулы, содержащие микротаблетки, мини–микросферы или микропеллеты панкреатина (Панзинорм 10 000). Они эффективны при нарушениях гидролиза пищевых веществ, при этом превышают по эффективности классические таблетки панкреатина.

Особенность этих препаратов заключается в том, что содержащиеся в них ферменты высвобождаются только в щелочной среде тонкой кишки и таким образом избегают разрушения желудочным соком, что повышает эффективность заместительной терапии при синдроме мальабсорбции/мальдигестии.

Внимание!
Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров выше в среднем на 20%, чем при применении обычного средства в такой же дозе.

Однако в некоторых случаях преимущество препарата может становиться его недостатком: действие препарата нарушается при защелачивании среды в желудке (особенно у больных после хирургического вмешательства на желудке) и при закислении среды в ДПК. В этих случаях эффективность капсулированных ферментов может быть даже ниже, чем таблеток или порошка панкреатина.

Заместительная ферментная терапия при развитии экзокринной недостаточности ПЖ необходима при различных заболеваниях, когда наступает атрофия более чем 90% паренхимы органа (рис. 2), возникающая чаще всего на поздней стадии хронического панкреатита. Показаниями служат стеаторея (потеря жира с калом более 15 г/сут.), прогрессирующее похудание, диарея, диспепсические симптомы.

Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ до сих пор остается сложной задачей. В настоящее время наиболее устоявшимся можно считать проведение терапии по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя, купирование боли, заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью (витамины А, D, E, K и В), лечение эндокринных нарушений.

Современные исследования показывают, что пищеварительные панкреатические ферменты в традиционной таблетированной форме, такие как Панзинорм форте 20 000, обеспечивают купирование болей в период обострения. Попадание ферментов ПЖ (прежде всего трипсина) в ДПК разрушает рилизингпептиды секретина и холецистокинина (ХЦК) и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа.

Недостатком микротаблетированных препаратов является то, что ферменты иногда не успевают активироваться в ДПК – основном месте выработки регуляторных пептидов ПЖ. Низкая активность протеаз в ДПК не позволяет прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи, не снижает давление в протоках и паренхиме ПЖ.

Высокое интрапанкреатическое давление считается основным механизмом развития интенсивной боли при хроническом панкреатите, в связи с чем капсулированные ферменты рекомендуют в качестве заместительной терапии, а для купирования боли (особенно при внутрипротоковой гипертензии) – традиционные таблетки.

Проведение адекватной ферментной терапии при обострении хронического панкреатита обычно позволяет добиться купирования болевого абдоминального и диспепсического синдромов за обычный период стационарного лечения (21 день).
Для снижения стимуляции ПЖ и внутрипротокового давления важно также подавление желудочного кислотообразования.

Важно!
В настоящее время для достижения эффективного и стабильного антисекреторного эффекта применяют ингибиторы протонной помпы. Среди наиболее эффективных препаратов этой группы, отличающихся быстрым и стабильным эффектом, а также хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов, можно выделить омепразол (Ультоп) и пантопразол (Нольпаза). Препараты назначают в зависимости от тяжести панкреатита по 20–60 мг 2 раза/сут.

Купирование боли при хроническом панкреатите – чрезвычайно сложная задача. В официальных рекомендациях Американской ассоциации гастроэнтерологов по ведению больных с болевой формой панкреатита помимо использования препаратов панкреатина и ингибиторов желудочной секреции существует даже пункт о возможном назначении таким пациентам наркотических препаратов для купирования боли.

В целом подходы к лечению панкреатита с доминирующей болью в животе аналогичны методам лечения боли при раке ПЖ – вплоть до применения операций по денервации органа. К сожалению, в этой связи эффективность многих лекарственных препаратов оказывается недостаточной для достижения отчетливого эффекта.

Результаты рандомизированных контролируемых исследований не могут доказать эффективность многих средств, традиционно используемых для лечения болевого панкреатита. Это касается прежде всего ингибиторов протеаз: все проводившиеся исследования показали, что эти препараты не облегчают боль и улучшают течение острого или хронического панкреатита по сравнению с плацебо.

Весьма противоречивы результаты применения октреотида при хроническом панкреатите [Malfertheiner P. et al., 1995]. В то же время опубликованный недавно Кокрейновский обзор показал достоверное улучшение качества жизни у пациентов с панкреатической болью в животе.

По сведениям, полученным G. Farkas, T. Takacs и соавт. (1999), назначение больным после резекции ПЖ капсул панкреатина в дозе 25 000 ЕД 3 раза/сут. в течение 10 дней не привело к изменению функции ПЖ по данным эластазного теста по сравнению с приемом плацебо. Тем не менее проводимая терапия позволила эффективно устранить симптомы мальдигестии, стабилизировать вес тела (в группе сравнения – похудание на 3,5 кг за то же время) и улучшить результаты крахмального теста на 35%.

Выбор препарата для лечения тяжелой мальдигестии/мальабсорбции должен основываться на следующих показателях:

  • высокое содержание липазы в препарате (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь);
  • наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза – при рН <4, трипсин – при рН <3; до попадания препарата в ДПК может разрушаться до 92% липазы);
  • маленький размер гранул, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация из желудка препарата происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
  • быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;
  • отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

Для коррекции нарушенного полостного пищеварения может быть успешно использован препарат Панзинорм 10 000, в капсулах которого содержатся микропеллеты панкреатина размером менее 2 мм. Отличительная черта препарата – высокое содержание ферментов, в первую очередь липазы – 10 000 ЕД в одной капсуле, что является наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки обязательным требованием, предъявляемым к современным ферментным средствам для проведения заместительной терапии, так как при внешнесекреторной недостаточности ПЖ прежде всего нарушается переваривание жиров.

Внимание!
Отсутствие в препарате компонентов желчи, гидрохлоридов аминокислот, говяжьего белка делает возможным назначение данного препарата в первую очередь пациентам с обострением хронического панкреатита и тяжелой патологией печени (гепатиты, циррозы), с выраженным дуоденитом, сопровождающимся желудочной гиперсекрецией, т.е. в тех случаях, когда присутствие желчных кислот крайне нежелательно.

Помимо того, отсутствие желчных кислот и оптимальное соотношение панкреатических ферментов делает возможным его назначение для длительной заместительной терапии у больных с разными степенями внешнесекреторной недостаточности.
Панзинорм 10 000 соответствует основным требованиям, предъявляемым к ферментным средствам, предназначенным для лечения больных с патологией ПЖ, особенно с хроническим панкреатитом:

  • препарат не снижает рН желудка, не требует дополнительного назначения антисекреторных средств или антацидов;
  • быстро активизируется в начальных отделах тонкой кишки;
  • не стимулирует панкреатическую и билиарную секрецию;
  • не вызывает диарею.

Лечение панкреатической внешнесекреторной недостаточности с помощью препарата Панзинорм 10 000 направлено на ликвидацию нарушений переваривания жиров, белков и углеводов с целью профилактики развития мальдигестии, а в дальнейшем и синдрома мальабсорбции у пациентов с тяжелой хронической патологией ПЖ.

По оценкам исследователей, у больных с экзокринной недостаточностью ПЖ может всасываться более 50% жира, поступающего с пищей, в отсутствие регистрируемой активности панкреатической липазы. Показано, что у больных тяжелым панкреатитом со стеатореей при приеме 100 г жира с пищей 20–50 г жира может всасываться без заместительной ферментной терапии.

По данным C.K. Abrams, M. Hamosh и соавт. (1987), у больных с панкреатической экзокринной недостаточностью непанкреатические липазы дают более 90% общей липолитической активности на уровне дуоденоеюнального перехода, тогда как у здоровых – 7%. Это наблюдение отчасти может объяснять, почему некоторые больные не нуждаются в заместительной ферментной терапии после операции тотальной панкреатэктомии.

Недавно опубликованные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования показали статистически достоверное снижение стеатореи, частоты стула и нормализацию его консистенции на фоне приема энтеросолюбильных панкреатических ферментов по данным теста со смешанными триглицеридами и количественного определения жира в кале у 49 больных хроническим панкреатитом.

Несмотря на назначение современных препаратов, примерно у половины пациентов не удается нормализовать переваривание жира. Это может быть связано с неточной диагностикой, недостаточным соблюдением пациентом назначенной схемы терапии, низкой дозой препаратов, закислением среды в тонкой кишке и появлением синдрома избыточного бактериального роста.

Больному следует избегать одновременного употребления пищи, богатой клетчаткой, и приема антацидов, поскольку это снижает активность ферментов. Основным компонентом ферментного препарата, определяющим эффективность терапии расстройств пищеварения, является липаза.

Совет!
В то же время протеазы и прежде всего трипсин являются главными ингибиторами липазы, поэтому для купирования стеатореи не следует стремиться к значительному повышению протеолитической активности химуса.

Нередко высокая доза ферментов, поступающих в желудок, не обеспечивает желаемого результата: основная составляющая ферментных препаратов – липаза быстро теряет активность в кислой среде, поэтому перед тем, как препарат попадет в ДПК, может разрушиться большая часть (более 90%) липазы. Поэтому эффективность ферментной терапии может быть повышена назначением антисекреторных средств.

Потребление жира следует ограничивать только в отдельных случаях – по строгим показаниям. Важно назначать дробное питание – около 10 раз в сутки, избегать трудноперевариваемой пищи. Среднецепочечные триглицериды, которые напрямую всасываются в слизистой оболочке тонкой кишки, могут быть полезны как источник калорий для пациентов при похудании с целью снижения тяжести стеатореи при недостаточном ответе на ферментную заместительную терапию.

Адекватная терапия синдрома мальдигестии/мальабсорбции требует использования высоких доз ферментных препаратов в капсулированной форме. Режим дозирования препарата следующий: по 1–4 капсулы ферментного препарата (10–40 000 ЕД липазы) при основных приемах пищи и 1 капсула (таблетка) при приеме небольшого количества пищи. Важно индивидуально подобрать оптимальную суточную дозу ферментного средства.

Клинические признаки экзокринной недостаточности, т.е. признаки нарушения переваривания и всасывания жира: маслянистый, зловонный стул большого объема, вздутие живота могут отсутствовать и у больных, принимающих недостаточную дозу ферментных препаратов, только лишь потому, что они соблюдают строгую диету с употреблением минимального количества жира.

Поэтому для оценки адекватности назначенной дозы ферментных препаратов клиницист должен ориентироваться на проявления не столько экзокринной недостаточности ПЖ, сколько трофологической недостаточности. Из лабораторных методов диагностики на фоне ферментной терапии можно проводить эластазный тест, поскольку таким методом определяется только человеческая эластаза.

Проводимая терапия не влияет на его результаты, что позволяет использовать его для динамического наблюдения за больным с поражением ПЖ. Следующий уровень – достигнутый уровень переваривания и всасывания жира можно оценить с помощью радиоизотопного (13С) теста со смешанными триглицеридами.

Его чувствительность для диагностики панкреатической мальдигестии/мальабсорбции превышает 90%, он неинвазивен и хорошо переносится больными, однако тест дорог и сложен в применении, в основном из–за нестабильности субстрата – меченых жиров. В настоящее время в большинстве клиник России он недоступен.

Важно!
Другой метод оценки переваривания и всасывания жира – количественное определение жира в кале по Ван де Крамеру (которое можно считать «золотым стандартом») также не используется вследствие своей трудоемкости как для больного, так и для персонала лаборатории.

Поэтому контроль эффективности терапии основывается прежде всего на показателях трофологического статуса, в первую очередь увеличении массы тела или, по крайней мере, прекращении похудания, а также окружности мышц плеча, толщины кожной складки над трицепсом, показателей дефицита жирорастворимых витаминов.

На фоне длительного приема пищеварительных ферментов в высокой дозе, прежде всего у больных муковисцидозом, описано возникновение различных побочных эффектов, таких как болезненные ощущения в ротовой полости, раздражение кожи в перианальной области, дискомфорт в животе, гиперурикемия, аллергические реакции на свиной белок, нарушение всасывания фолиевой кислоты (вследствие образования комплексов) (рис. 4). Тем не менее эти эффекты не опасны, не требуют отмены терапии и не всегда – уменьшения дозы.

Как абдоминальная панкреатическая боль, так и экзокринная панкреатическая недостаточность требуют назначения пищеварительных ферментов, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Для купирования боли можно использовать таблетированные формы панкреатина, в то время как заместительная терапия требует обязательного назначения ферментов в капсулированной форме.

Адекватная заместительная терапия должна обеспечивать полное купирование симптомов и нормализацию трофологического статуса. Панкреатические ферменты в виде микрочастиц, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, являются препаратами выбора. Индивидуальный подбор терапии следует проводить исходя из объективных показателей трофологического статуса больного.

рис.1

рис.2

рис.3

рис.5

рис.5

рис.6

рис.7

Источник: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Primenenie_pischevaritelynyh_fermentov_pri_zabolevaniyah_podgheludochnoy_ghelezy/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 Как бороться с диабетом · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено