Открыть меню

Панкреатит и сахарный диабет


Как связаны диабет и сахарный диабет

Сахарный диабет и панкреатит

Нередко панкреатит – воспаление поджелудочной железы, может протекать одновременно с другими заболеваниями, например, сахарным диабетом. Эндокринные нарушения требуют медикаментозного лечения, а также определённой диеты.

В частности, у диабетиков это продукты с пониженным содержанием глюкозы, а также систематические инъекции инсулина, которого недостаточно вырабатывается поджелудочной железой.

Многие пациенты задаются вопросом, как правильно лечиться, если панкреатит протекает одновременно с сахарным диабетом? Не влияют ли лекарства, принимаемые при лечении сахарного диабета, на состояние поджелудочной железы?

Разработать правильную схему лечения в случае развития двух недугов помогут два узких специалиста – врач-гастроэнтеролог и эндокринолог. У врачей насчёт этих двух заболеваний есть чёткие рекомендации.

Содержание

Хронический панкреатит, как причина сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) является полиэтиологическим заболеванием. О возрастании роли факторов окружающей среды в повышении заболеваемости СД даже у лиц с протективными генотипами HLA свидетельствуют современные генетические исследования. Так, гаплотипы, определяющие низкий риск развития СД, встречаются чаще среди больных с диабетом, диагностированным после 1990 г., по сравнению с теми, у которых диабет был диагностирован до 1965 г.

Хронический панкреатит является наиболее часто встречаемой патологией среди причин СД при болезнях экзокринной части поджелудочной железы (классификация ВОЗ, 1999 г.), функция которой непосредственно зависит от факторов окружающей среды (экология), характера питания, образа жизни и др.

Статистические данные говорят о том, что СД как клинический признак хронического панкреатита встречается у 58–63,9 % больных (табл. 1) и является исходом хронического панкреатита у 32–41% больных этим недугом (табл. 2). Приведенные данные статистики, а также высокая частота безболевых форм хронического панкреатита, свидетельствуют об актуальности рассматриваемого вопроса.

таблица 1

Таблица 2

Хронический панкреатит развивается вследствие избыточного потребления жирной пищи, алкоголя. В результате чего желчь перенасыщается холестерином, в ней образуются микролиты, а затем и конкременты. При длительном травмировании микролитами области фатерова соска формируется папиллостеноз, который вызывает развитие внутрипротоковой панкреатической гипертензии, что поддерживает воспалительный процесс в поджелудочной железе (первый порочный круг).

Важно!
Эндокринная функция наиболее чувствительна к воспалительному процессу при хроническом панкреатите и у 2/3 пациентов проявляется нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и СД. В большинстве случаев страдают обе — и экзокринная, и эндокринная — функции, признаки панкреатической недостаточности развиваются при потере 80–90 % функционирующей паренхимы поджелудочной железы.

Хотя при хроническом панкреатите НТГ случается часто и проявляется рано, клинически СД встречается относительно поздно. У большинства пациентов диагноз хронического панкреатита устанавливается задолго до развития гипергликемии, однако у части из них, страдающих безболевой формой панкреатита, СД может быть первой и единственной манифестацией заболевания.

Особенностью течения СД при хроническом панкреатите следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 10 ммоль/л, однако при длительном течении диабета ретинопатия и полинейропатия встречаются с одинаковой для разных вариантов СД частотой.

Основными звеньями патогенеза СД при хроническом панкреатите являются такие:

  • В норме секреция инсулина происходит периодично, короткими волнами, что обусловливает соответствующее снижение уровня глюкозы крови. При нарушении эндокринной функции поджелудочной железы отсутствуют колебания уровней инсулина, т.е. происходит монофазная секреция инсулина.

    При прогрессирующем нарушении инкреторной функции поджелудочной железы значительно замедляется «ранний» секреторный выброс инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы крови. При этом первая фаза секреции (быстрая), которая характеризуется освобождением везикул с накопленным инсулином, практически отсутствует. Вторая фаза секреции (медленная) наступает в ответ на стабильную гипергликемию постоянно, в тоническом режиме.

  • Хронический панкреатит вследствие повышенной апоптической активности ацинарных клеток поджелудочной железы приводит к преждевременному экзоцитозу преимущественно «незрелых» везикул β-клеток с освобождением проинсулина, который недостаточно сформирован для энзиматического расщепления с образованием С-пептида и активного инсулина (проинсулин не влияет на уровень гликемии).
  • При нарушении морфофункционального состояния поджелудочной железы секреция глюкагона может происходить ациклически, т.е. его уровень может повышаться при увеличении гликемии и наоборот.
  • Нарушение секреции амилина — пептидного гормона, который синтезируется, накапливается и секретируется вместе с инсулином β-клетками поджелудочной железы — приводит к интра- и экстрацелюлярному отложению фибрилл амилина, что ведет к нарушению функции β-клеток с последующей активацией апоптоза (второй порочный круг).

Приводим клинический случай нарушения углеводного обмена, который возник на фоне хронического панкреатита. Больная М., 20 лет, поступила в эндокринологическое отделение ООКБ по направлению эндокринолога ЦРБ для дообследования и верификации диагноза.

У пациентки при случайном обследовании выявлена гликемия натощак 10,4 ммоль/л. При дальнейшем целенаправленном обследовании в условиях ЦРБ гликемия натощак составила 8,0 — 5,5 — 6,5 — 6,1 ммоль/л, после еды — 7,2–8,0 ммоль/л.

При проведении глюкозотолерантного теста гликемия натощак — 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой — 9,6 ммоль/л. В общем анализе крови СОЭ — 19 мм/ч, в биохимическом анализе крови общий билирубин — 12,1 мкмоль/л, тимоловая проба — 12,1 ед.

При поступлении в эндокринологическое отделение ООКБ из анамнеза выяснено, что последние несколько месяцев больную беспокоили тяжесть в животе, тошнота при употреблении жирной пищи, по поводу которых за медицинской помощью не обращалась.

За 10–12 дней до поступления в ЦРБ больная отмечала эпизод нарушения стула в виде диареи, вздутие живота, боли в эпигастральной области. При обследовании в условиях ООКБ гликемия натощак составила 6,2 — 4,6 — 6,2 ммоль/л, в течение дня — 7,5–5,2 ммоль/л.

При проведении глюкозотолерантного теста гликемия натощак — 4,6 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы — 6,0 ммоль/л. HbA1c — 6,7 % (при норме — до 6,5 %), С-пептид — 0,74 нг/мл (норма 0,5–3,2 нг/мл). В общем анализе крови СОЭ — 16 мм/ч. Биохимический анализ крови при поступлении: общий билирубин — 16,6 мкмоль/л (норма — 8,5–20,5 мкмоль/л), тимоловая проба — 8,7 ед. (норма — до 4 ед.), α-амилаза крови — 10,6 ед./л (норма — 16–32 ед./л), γ-ГТП — 64 ед. (норма — до 64 ед.).

Данные УЗИ органов брюшной полости: фиброзное уплотнение поджелудочной железы, признаки воспаления желчного пузыря, умеренное диффузное повышение плотности паренхимы печени, холедох повышенной эхогенности. Больная консультирована гастроэнтерологом ООКБ.

Внимание!
После лечения диетой, гепатопротекторами (глутаргин 40% на физиологическом растворе 200,0 в/в капельно, эссенциале 5,0 мл на аутокрови в/в струйно, 2,5% раствор тиотриазолина по 2 мл в/м), ферментами, витаминами общий билирубин остался в пределах нормы (18,0 мкмоль/л), а тимоловая проба снизилась до 5,2 ед.

Больная выписана с заключительным диагнозом: нарушение гликемии натощак. Хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит, фаза обострения, безболевая форма, реактивный гепатит в стадии субремиссии.

Даны рекомендации по диетам № 9, 5, приему ферментативных препаратов, продолжению курса лечения гепатопротекторами в пероральной форме, контролю гликемии натощак ежемесячно, уровня С-пептида, HbA1c.

Данный клинический случай является классическим примером развития нарушения углеводного обмена на фоне безболевой формы хронического панкреатита. В данном случае СД у пациентки был выявлен на стадии нарушения гликемии натощак.

Обращает на себя внимание низкий уровень С-пептида, что позволяет с некоторой вероятностью говорить о снижении резервов инкреторной функции поджелудочной железы, уменьшение α-амилазы крови (снижение секреторной функции поджелудочной железы), а также повышение концентрации HbA1c (плохой гликемический самоконтроль).

Для определения частоты манифестированного СД, причиной которого явился хронический панкреатит, в ООКБ нами дополнительно было проанализировано 18 историй болезни пациентов с СД, находящихся на инсулинотерапии, в возрасте от 18 до 50 лет. Всем пациентам определялась α-амилаза крови — скрининговый метод выявления хронического панкреатита.

Из выявленных 18 случаев СД в 12 случаях α-амилаза крови была снижена (колебания показателя составили от 8,6 до 13,9 при норме 16–32 ед./л), что составило 66,7 %, в 2 случаях (11,1 %) определялась нижняя граница нормы и в 4 случаях (22,2 %) — α-амилаза крови была в пределах нормы.

Среди пациентов со сниженным уровнем α-амилазы крови мужчин было 7 человек (58 %), женщин — 5 человек (42 %). Зависимости уровня α-амилазы крови от возраста пациента и «стажа» CД выявлено не было.

Таким образом, хронический панкреатит является индуктором развития недостаточности внутрисекреторной функции поджелудочной железы, а мужчин с определенной степенью вероятности можно считать группой риска развития СД при хроническом панкреатите.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/4537

Панкреатит плюс диабет

Новые данные специалистов: к сахарному диабету могут привести проблемы с поджелудочной железой. Как уберечься от этого?

Отвечает доктор медицинских наук, заведующий отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. Х. В. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Олег Самойлович Шифрин.

Как же именно панкреатит влияет на диабет?

Когда в поджелудочной железе возникает воспаление, ее ткани подвергаются большому негативному воздействию. В том числе агрессивное влияние испытывают те части органа, которые отвечают за производство гормонов инсулина и глюкагона.

Совет!
Постепенно участки железы, выделяющие гормоны, отмирают. А потом заменяются соединительной тканью. Таким образом, выработка необходимых веществ серьезно нарушается. Что и вызывает диабет. Это достаточно тяжелая проблема. При ней человек вынужден постоянно принимать инсулин, продолжая лечиться от панкреатита.

Кроме того, под удар попадает способность поджелудочной железы вырабатывать пищеварительный сок. Его становится недостаточно. А значит – не хватает и ферментов для переваривания белков, жиров и углеводов. Организм испытывает дефицит питательных веществ и энергии.

Получается, всем, кого беспокоит панкреатит, угрожает еще и диабет?

Теоретически, да. Однако нужно уточнить, что он возможен при тяжелом течении хронического панкреатита. Когда человек правильно и вовремя лечится, таких неприятностей ожидать не приходится. Важную роль играет наследственность. Если у человека возникает хронический панкреатит, а кто-то из родных имеет диабет, скорее всего, две эти проблемы наслоятся друг на друга.

В группу риска попадают и женщины, потому что у них выше вероятность появления камней в желчном пузыре. А они в свою очередь ведут к развитию так называемого билиарного панкреатита. Ведь желчные пути и поджелудочная железа находятся очень близко друг от друга. И при возникновении проблемы в желчных путях в процесс часто вовлекается и поджелудочная железа.

В таких неприятностях бывает виновато изменение консистенции желчи, которая становится более густой. Обычно этот процесс связан с неправильным питанием, лишним весом или приемом некоторых гормональных препаратов. Такая ситуация может сложиться и после родов, когда меняется гормональный фон в организме.

А какие существуют особенности при лечении сразу двух серьезных проблем?

В этом случае, помимо препаратов от панкреатита, назначаются еще инсулин и другие, необходимые при диабете таблетки. Однако одна терапия не влияет на другую, поэтому нет никаких ограничений в назначении лекарств.

Особое внимание уделяется также диете. Ведь теперь человек вынужден следить не только за поджелудочной железой, но и за уровнем сахара в крови. Поэтому, помимо традиционных ограничений алкоголя, жирного, острого и жареного, добавляется еще и запрет на сладкое.

А можно ли как-то уберечься от диабета тем, у кого уже есть панкреатит?

Для этого необходимо правильно лечить поджелудочную железу. Потому что если она будет здорова, то и риск диабета исчезнет. В первую очередь – принимать препараты, которые улучшают работу органа и снимают воспаление. А также четко соблюдать ограничения в еде и образе жизни. Самое пагубное влияние на поджелудочную железу оказывает алкоголь. Причем не важно, сколько и каких напитков употреблять. Панкреатит может возникнуть даже от небольшого количества спиртного.

Серьезные неприятности вызывает и курение. Вещество, которое содержится в табачном дыме, сильно воздействует на сосуды, в том числе и в поджелудочной железе. В результате ухудшается циркуляция крови в органе, он испытывает недостаток в кислороде и питательных веществах.

Кроме того, при курении снижаются общие защитные возможности поджелудочной железы. Поэтому она становится более уязвимой к вредным воздействиям. Если возникло подозрение, что нарушена выработка гормонов в поджелудочной железе, лучше есть поменьше сладкого и углеводов. Не стоит дополнительно провоцировать диабет.

Источник: https://www.wh-lady.ru/pankreatit-plyus-diabet/

Панкреатогенный сахарный диабет/сахарный диабет типа ЗС: современное состояние проблемы

Одним из важных условий персонализированного выбора адекватной терапии в современной диабетологии является точный дифференциальный диагноз типа сахарного диабета (СД). Особое внимание в этом плане привлекает вторичный СД вследствие целой группы гетерогенных экзокринных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), объединенных в классификационных целях при разном патогенезе, с лидирующей ролью хронического панкреатита (ХП).

В обзоре литературы представлен интегральный взгляд на проблему на основе анализа современных диабетологических и гастроэнтерологических гайдлайнов. Представлена терминологическая трансформация этого диабета в СД типа 3с, обсуждена проблема оценки его распространенности.

Важно!
Рассматриваются клинические особенности в тесной связи с патогенетическими, представляя СД типа 3с как особую морфофункциональную единицу с акцентом на высокий риск протоковой аденокарциномы ПЖ. Обсуждаются сложности его верификации в тесной связи с диагностикой ХП.

Отражены подходы к терапии СД типа 3с в зависимости от его конкретной причины с особой значимостью коррекции экзокринной панкреатической недостаточности. Обосновано многообразие клинических подвариантов СД типа 3с с различной степенью нарушений углеводного обмена, что предполагает возможность разных схем сахароснижающей терапии.

При отсутствии конкретных алгоритмов рассматриваются принципы управления гипергликемией в сравнении с СД типов 1 и 2: возможности и ограничения неинсулиновых сахароснижающих препаратов и принципы инсулинотерапии.

Этиология и терминогология

Панкреатогенный сахарный диабет (СД), вторичный по отношению к заболеваниям экзокринной части поджелудочной железы (ПЖ), – это состояние, о котором редко думают в клинической практике. Возможно потому, что оно протекает под масками СД типа 1 или 2, клинический диагноз которых более привычен.

Однако в последние годы внимание к проблеме этого варианта СД привлекли гастроэнтерологи, подчеркнув тесную взаимосвязь его дебютов с заболеваниями ПЖ: после дистальной панкреатэктомии у злоупотреблявших алкоголем пациентов с хронически панкреатитом (ХП) с увеличением риска СД более чем в 3 раза после начала кальцификации ПЖ.

Подчеркнута необходимость уточнения реальной распространенности СД, связанного с ХП, вследствие роста частоты последнего в связи с изменением образа жизни и социальными факторами в некоторых группах населения.

Сообщено о частоте СД при ХП, варьирующей около 40–60% в зависимости от степени кальцификации при алкогольном и тропическом фиброкалькулезном панкреатите с указанием на развитие не только бета-клеточной недостаточности, но и снижение секреции глюкагона, а также связь СД с раком ПЖ; о географических различиях причин вторичного СД у пациентов с заболеваниями ПЖ: в Европе – хронический алкогольный панкреатит, а в тропических странах и Индии – безалкогольный тропический кальцифицирующий панкреатит.

Американская диабетологическая ассоциация (ADA) в 2006 г. внесла в классификацию СД как его причину раздел «Болезни экзокринной ПЖ», уточнив, что «любой процесс, диффузно ее повреждающий, может вызвать диабет» и отнеся к таковым панкреатит, травму, инфекцию, панкреатэктомию и панкреатическую протоковую аденокарциному (ППАК), кистозный фиброз и гемохроматоз. В 2011 г. ADA классифицировала СД вследствие болезней экзокринной ПЖ как СД типа 3с.

Параллельно в рамках PancreasFest (ежегодных конгрессов ученых различного профиля с интересами в области ПЖ) была создана рабочая группа для выявления наиболее важных клинических вопросов к этому типу СД, которая в 2012 г. разработала консенсус с использованием термина «сахарный диабет 3с», подчеркнув, что нарушения углеводного обмена (НУО) являются распространенными осложнениями ХП с четкими рекомендациями в отношении диагностики и верификации СД типа 3с.

Внимание!
В 2016 г. консорциум по изучению ХП, диабета и рака поджелудочной железы (Consortium for the Study of Chronic Pancreatitis, Diabetes and Pancreatic Cancer, CPDPC) одобрили термин «СД типа 3c», подчеркивая, что использование арабской цифры позволяет избежать путаницы между римскими цифрами и согласуется с номенклатурой, используемой для диабета типа 1 и типа 2, при этом нижний регистр «c» чаще всего используется в существующей литературе.

В отличие от диабета типа 1 и типа 2, СД типа 3с представлен целой группой гетерогенных экзокринных заболеваний ПЖ, объединенных исключительно для целей классификации. Консорциумом CPDPC в подклассификации причины диабета типа 3c сгруппированы в соответствии с их потенциальными механизмами.

Врожденное или приобретенное полное отсутствие островков Лангерганса имеет место при агенезии ПЖ или тотальной панкреатэктомии. Приобретенное частичное отсутствие функциональных островков – при ХП (включая тропический, ранее обозначаемый как фиброкалькулезная панкреатопатия), тяжелый острый панкреатит, кистозный фиброз, гемахроматоз. Паранеоплатический – при ППАК.

К другим причинам относят преходящую гипергликемию при остром панкреатите (может персистировать в течение нескольких недель). В клинической практике наиболее частыми причинами диабета типа 3c являются ХП (76–79%), рак ПЖ (8–9%), наследственный гемохроматоз (7–8%), кистозный фиброз (4%) и панкреатэктомия (2–3%).

Группа экспертов из США, Индии, Европы и Японии в 2016 г. предложила новое определение ХП как «патологический фибровоспалительный синдром ПЖ у людей с генетическими, экологическими и/или другими факторами риска, которые вызывают стойкие патологические реакции на паренхиматозную травму или стресс».

Также отмечено, что «общие черты установленного и прогрессирующего ХП включают атрофию ПЖ, фиброз, болевые синдромы, деформацию и стриктуры протоков, кальцификацию, экзокринную и эндокринную дисфункцию ПЖ и ее дисплазию».

Это определение признает сложный характер ХП, отделяет факторы риска от маркеров активности болезни и конечных точек заболевания и позволяет рационально подходить к ранней диагностике, классификации и прогнозу, акцентируя тесную связь экзокринной и эндокринной дисфункции ПЖ.

В 2017 г. опубликован консенсус многопрофильной рабочей группы PancreasFest по управлению ХП. Этот документ акцентирует мультидисциплинарные аспекты, определяя ХП как прогрессирующее воспалительное заболевание, при котором замена ПЖ фиброзом на конечной стадии приводит к осложнениям, включающим потерю ацинарных и островковых клеток.

Также отмечен высокий риск ППАК у пациентов с ХП, более усиленный курением, диабетом и генетическими факторами. Однако конкретные рекомендации по СД типа 3с в этом документе отсутствуют.

Проблемы оценки распространенности СД типа 3С

Данные о распространенности СД типа 3с недостаточны из-за дефицита исследований в этой области и проблемной верификацией данного типа диабета в клинической практике. Отношения между ХП и диабетом сложны из-за близких анатомических и физиологических связей между экзокринной и эндокринной ПЖ; патологические состояния эндокринной ткани могут вызвать ухудшение экзокринной функции и наоборот.

Совет!
Поэтому существует вероятность непреднамеренно классифицировать диабет типа 3c как тип 1 или 2, смешивая понимание их относительной распространенности и связи с ХП.

При тяжелых формах острого панкреатита, сопровождающихся панкреонекрозом, когда воспалительный процесс в ПЖ приводит к потере большей части экзокринной ткани и затрагивает клетки островков Лангерганса с развитием их недостаточности, этиологию СД установить проще.

В такой ситуации панкреатогенный СД, как правило, диагностируется. Однако легкие формы острого панкреатита моryт протекать субклинически. При ХП повреждение ткани ПЖ происходит медленнее; НУО варьируют от нарушенной гликемии натощак до инсулинпотребного СД. Клиническая картина может имитировать СД как типа 2, так и типа 1.

Параллельно прогрессированию воспалительного процесса в ПЖ ухудшаются и показатели гликемии. Показано, что при хроническом рецидивирующем течении панкреатита 25–30% пациентов через 20 лет имеют нарушенную толерантности к глюкозе, у 40–50% развивается СД.

При этом у пациентов с впервые выявленным СД в качестве его потенциальной причины СД рассматривается в исключительных случаях; его тип устанавливается как 2 или 1, очень редко тип 3с. Консорциум CPDPC считает, что до завершения специальных исследований разумной рабочей оценкой распространенности диабета типа 3c могут быть 4–5% (от 1 до 9%).

Патогенетические основы верификации СД типа 3С

В основе верификации СД типа 3с, по-видимому, лежит дифференциальный диагноз с типом 2. Хотя, учитывая инсулинопотребность у ряда пациентов с СД типа 3с, необходимо помнить и про СД типа 1. Отметим, что пациенты с многолетним анамнезом СД типа 1 и 2 в любом случае подвержены большему риску развития острого и/или хронического панкреатита, а у пациентов с предыдущими эпизодами панкреатита может возникать диабет типа 1 или типа 2 независимо от их экзокринного заболевания ПЖ.

Одновременно растет заболеваемость ХП во многих странах в связи с увеличением потребления алкоголя и потенциалом своевременной диагностики, в ряде стран в 1,5–4 раза за период 8–10 лет.

Несмотря на возможное сходство с диабетом типа 1 и 2, панкреатогенный диабет имеет уникальную структуру гормональных и метаболических характеристик и высокую частоту панкреатической протоковой аденокарциномы у большинства пациентов с СД типа 3с; его оценивают как уникальную клиническую и метаболическую единицу. Клинические особенности тесно связаны с патогенетическими.

Краткую квинтэсенцию особенностей патогенеза СД типа 3с дает консенсус PancreasFest 2012. ХП – синдром воспаления pancreas с необратимым повреждением паренхимы и функциональными изменениями, которые осложняются прогрессирующим расстройством переваривания пищи, НУО вплоть до СД и метаболическими нарушениями.

Сложные взаимодействия между процессами переваривания нутриентов, их абсорбцией и метаболизмом, регулируемые ПЖ, изменяются на фоне воспаления и фиброза. Нарушение процессов переваривания в проксимальной кишке может привести к нарушению секреции инкретина и, соответственно, инсулина.

Потеря массы островковых клеток также способствует эндокринной недостаточности pancreas, в отличие от СД типа 1 теряется секреции не только инсулина, но также глюкагона и панкреатического полипептида (ПП), что может привести к развитию так называемой «хрупкой» болезни («brittle» disease) с большими колебаниями гликемии и риском гипогликемий, которые трудно контролировать.

Консенсус CPDPC подчеркивает, что даже в начале ХП процессы воспаления и повышенная концентрация цитокинов в паренхиме ПЖ могут приводить к дисфункции β-клеток различной степени. Далее снижение секреции инсулина при диабете, вторичном по отношению к ХП, коррелирует со сниженной панкреатической и β-клеточной массой, которая является механизмом диабета типа 3c после частичной или общей панкреатэтомии. То есть СД типа 3с характеризуется различной степенью выраженности нарушений углеводного обмена.

Для дифференциального диагноза Gudipaty L. and Rickels M.R. (2015) предлагают использовать клинические особенности основных форм СД [18]. Однако эти ориентиры: декады жизни, внешнесекреторная недостаточность ПЖ, инсулинорезистентность печеночная и периферическая, ответ ПП на пищевую нагрузку – весьма условны.

Риск кетоацидоза, исключенный авторами, расходится с мнением Ewald N. and Hardt P.D. (2013), которые в обзорной работе по СД при ХП обозначают повышение продукции кетоновых тел при всех трех вариантах СД, но в разной степени [10], что согласуется с нашим мнением о многовариантном течении СД типа 3с.

Важно!
Важен вопрос о периферической чувствительности к инсулину, поскольку с ним тесно связана проблема антигипергликемической терапии. Одни авторы определяют ее как неповрежденную [18], другие отмечают ее значение в патогенезе СД при ХП, чаще у лиц с ожирением и гиперлипидемией.

Наличие инсулинорезистентности при ХП было продемонстрировано с помощью точных методов измерения чувствительности к инсулину, включая эугликемический гиперинсулинемический клэмп. В то же время в обзорной работе Hart P.A. et al. (2016) сообщается и о других результатах клэмпа: у пациентов с ХП периферическая чувствительность к инсулину, в сравнении со здоровыми и больными СД типа 1, могла быть меньше и, напротив, выше, чем у пациентов с СД типа 1.

В патогенезе стойкой продукции глюкозы печенью и изолированной печеночной резистентности к инсулину при СД типа 3c авторы консенсуса CPDPC отводят ключевую роль панкреатическому полипептиду.

Именно его ответ на индуцированную инсулином гипогликемию или тест со смешанной пищей определяют в качестве важного дифференциально-диагностического критерия СД типа 3с. Отсутствие реакции ПП способно различать СД типа 3c от раннего СД типа 1, также от типа 2, который характеризуется повышенными уровнями панкреатического полипептида.

И хотя его роль при СД остается мало изученной, ПП с наибольшей концентраций секретирующих его клеток в головке pancreas и наименьшим уровнем продукции, в отличие от инсулина и глюкагона, может действовать как регулятор внутриостровковой секреции.

Возлагая основную ответственность в развитии СД типа 3с на деструкцию и склероз инкреторного аппарата ПЖ по мере прогрессирования ХП, нужно помнить, что стабильная гипергликемия развивается не у всех пациентов при структурных изменениях pancreas, а частота развития диабета в зависимости от топографии паллиативных хирургических вмешательств не различалась.

Современные патоморфологические исследования подвергают сомнению традиционное представление о преимущественном скоплении островков Лангерганса в области хвоста pancreas. В то же время предположение о том, что риск развития СД типа 3с в значительной мере определяется не только наличием фиброза, кист и кальцинатов в ткани ПЖ, но и их локализацией, имеет под собой основания с учетом индивидуальных особенностей скопления островков Лангерганса в разных отделах pancreas в зависимости от функциональной активности и соотношения составляющих их эндокринных клеток разного типа: α, β, δ и PP.

Все это отражает многообразие клинических подвариантов СД типа 3с, согласуясь с высказанным выше экспертным мнением о гетерогенности экзокринных заболеваний ПЖ, объединенных в СД типа 3с исключительно для целей классификации.

Внимание!
При этом важно учесть, что ХП является самым сильным идентифицированным фактором риска развития рака ПЖ, увеличивая его риск по меньшей мере в 13,3 раза. Более того, у пациентов с ХП и СД риск развития рака ПЖ повышается в 33 раза.

В отличие от СД типа 1 и 2,которые увеличивают риск развития рака pancreas, СД типа 3с является его предвестником, по меньшей мере у 30% пациентов. Освещая всесторонне проблему взаимосвязей диабета и рака ПЖ, в 2017 г. консорциум CPDPC представил текущие данные об ожирении и СД типа 2 как факторах риска развития и прогрессирования ППАК, их взаимодействия и основных механизмах.

Взимосвязи диагностики хронического панкреатита и СД типа 3С

Сложным и принципиально важным в плане верификации СД типа 3с является диагностика ХП, ответственного практически за 90% этого диабета. Однако у пациента с впервые выявленным СД хронический панкреатит как потенциальное причинное состояние редко рассматривается в эндокринологической практике. Введены диагностические критерии ХП: основные (должны присутствовать обязательно) и дополнительные.

Основные (большие) критерии:

  • Наличие экзокринной недостаточности ПЖ (моноклональный тест на фекальную эластазу-1 или прямые функциональные тесты);
  • Патологические структурные изменения ПЖ (при ее визуализации с помощью эндоскопического, ультразвукового исследований, МРТ, КТ);
  • Отсутствие аутоиммунных маркеров СД типа 1.
  • Выявление дополнительных (малых) критериев требует специальных гормональных исследований:
  • Отсутствие секреции панкреатического полипептида.
  • Нарушение секреции инкретинов (например, ГПП-1).
  • Отсутствие резистентности к инсулину (например, по данным HOMA-IR).
  • Нарушение функции бета-клеток (например, HOMA-B, отношение C-пептид/глюкоза).
  • Низкий уровень жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) при их оценке. Однако рутинное выполнение большинства тестов из указанных в повседневной практике не представляется возможным.

В публикациях последних лет ключевая роль в диагностике ХП отводится визуализирующим методам с ремаркой о том, что морфологические изменения могут не появляться на изображении до поздней стадии заболевания, что обосновывает преимущество использования КТ и МРТ-методов с учетом их большей чувствительности и специфичности. При этом подчеркивается ограниченная роль функциональных тестов в практическом плане по сравнению с легкостью методов визуализации.

Однако описанные выше критерии ограничены несколькими важными факторами, в том числе совпадением признаков с длительно существующим СД типа 1 и 2; малым количеством стандартизованных методов, используемых для определения неадекватной β-клеточной функции и резистентности к инсулину; отсутствием высококачественных опубликованных данных о диабете типа 3c; наличием сосуществующей резистентности к инсулину у многих пациентов, а также дефицитом адекватных радиологических и лабораторных ресурсов.

В отсутствие дефинитивного маркера диабета СД типа 3с определяющим является наличие деструкции или хирургического удаления ПЖ либо недавнее начало диабета в ситуации ППАК. В последнем варианте, как подчеркивают Andersen DK et al. (2017), впервые выявленный СД представляет особый интерес для онкологии, поскольку дифференциальный диагноз «нового» диабета, вызванного раком ПЖ, в отличие от СД типа 2, может определить раннюю диагностику аденокарциномы [28].

Еще одну клинико-анамнестическую особенность обосновывают Lew Det al. (2017) в обзоре литературы относительно прогрессирования рецидивирующего острого панкреатита в ХП в диапазоне от 4 до 24% вопреки Марсельским критериям о том, что острый и хронический панкреатит являются двумя различными заболеваниями.

Обнаружено, что рецидивирующий острый панкреатит является самым сильным прогнозирующим фактором для последующей диагностики ХП, при этом ведущими независимыми предикторами были злоупотребление алкоголем и табаком.

Совет!
Каждый последующий эпизод панкреатита приводит к большему воспалению и фиброзу, способствуя потере структуры и функции железистой ткани с последующим разрушением островковых клеток и, соответственно, СД типа 3с. Авторы также отметили отсутствие гендерных различий в распространенности острого панкреатита, в то время как ХП более часто поражает мужчин.

При верифицированном ХП необходимо проводить скрининг СД типа 3c. Пациенты с длительной продолжительностью заболевания, предшествующей частичной панкреатэктомии и ранним началом кальцифицирующей формы заболевания, подвергаются более высокому риску развития СД типа 3с.

Рабочие группы PancreasFest, впервые предложив в 2012 г. практические рекомендации, основанные на доказательствах по выявлению, оценке и лечению СД при ХП, развивают их далее в 2017 году на основе современных научных достижений. Принципиально важной чертой обсуждаемого документа является положение о том, что врачи разного профиля должны оценивать состояние углеводного обмена у пациентов с ХП.

Основные подходы PancreasFest следующие. Первоначальная оценка пациентов с ХП включает определение глюкозы плазмы натощак и HbA1c. Эти тесты следует повторять не реже одного раза в год. При сомнительных результатах одного из них требуется дальнейшая оценка.

Если результаты тестов предполагают нарушение толерантности к глюкозе, дополнительно рекомендуется провести пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы. Определение уровней инсулина и/или С-пептида может быть полезно при дифференциальном диагнозе СД типа 2 и типа 3с.

В последнем случае специфичным для СД типа 3с является отсутствие ответа ПП на прием смешанной пищи (при СД типа 2 он, как правило, повышен, а при СД типа 1 может повышаться в ответ на пищевую нагрузку). Авторы подчеркивают, что диабет, вторичный к ХП, должен быть классифицирован как тип 3с, при это упоминание в МКБ-10 такой формы СД отсутствует.

Диагностические подходы к НУО при фиброзно-кистозном ХП отличаются от представленных выше. Согласно гайдлайнам ADA и Pediatric Endocrine Society (2010) [31], гипергликемия может быть интермиттирующей и HbA1c малочувствителен; диагноз ставится на основании результатов ОГТТ.

При этом уточняется, что диагноз диабета на основании ПГТТ коррелирует с клинически значимыми результатами фиброзно-кистозного ХП, включая скорость снижения функции легких в течение следующих 4 лет, риском возникновения микроангиопатий и ранней смерти.

Подходы к терапии сахарного диабета типа 3С

С позиций сегодняшнего дня эта группа пациентов очень гетерогенна, также не складывается впечатление о необходимости для всех этих пациентов инсулинотерапии, хотя в прежние годы подобная тактика была обязательна [5]. Уже отмеченное выше многообразие клинических подвариантов СД типа 3с предполагает возможность разных вариантов сахароснижающей терапии.

Важно!
Обычно сообщается, что СД типа 3c трудно контролировать, хотя в этой области мало клинических исследований. Все крупные исследования, включая DCCT и UKPDS, специально исключали пациентов с CД типа 3c. Несмотря на ограниченные данные, эти пациенты, по-видимому, имеют одинаковый риск для микро- и макроангиопатий, как и при СД типа 1 и 2.

Поэтому считают, что их следует одинаково контролировать в соответствии с рекомендациями для пациентов с СД типа 1 и 2, наблюдая в динамике за развитием ретинопатии, нефропатии, нейропатии и следовать тем же рекомендациям по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Современные представления о стратегии терапии СД типа 3с вследствие экзокринной недостаточности ПЖ складываются из нескольких направлений. С учетом вторичного характера СД типа 3с прежде всего проводится лечение патологии ПЖ в большинстве случаев ХП; затем выбор собственно вариантов сахароснижающей терапии и контроль гликемии.

Коррекция экзокринной панкреатической недостаточности

Прежде всего необходимо устранить факторы риска прогрессирования ХП. В этом направлении изменение образа жизни у пациентов с СД типа 3с включает отказ от алкоголя и прекращение курения. Алкогольная абстиненция также ухудшает контроль диабета, поскольку алкоголь резко тормозит печеночный глюконеогенез и может провоцировать гипогликемию, особенно при инсулинотерапии.

Множественные метаанализы показали, что повышенное потребление алкоголя экспоненциально увеличивает риск ХП. В то же время умеренное потребление алкоголя (менее 2 доз в день) оказывает протективный эффект в отношении рецидивирующих острых форм и ХП. Также выявлено, что ключевую роль в реализации алкогольного влияния на прогрессирование болезни играет курение и генетические факторы (X-связанный ген CLDN2).

Основными целями лечебного питания являются предотвращение или устранение недоедания, контроль симптомов стеатореи и минимизация постпрандиальной гипергликемии. Рекомендации по питанию должны вклю чать советы относительно приема пищи, богатой растворимой клетчаткой, и с низким содержанием жира. При наличии ожирения – снижение веса. Детальные гайдлайны по особенностям питания и самоконтроля гликемии опубликовали Conlon KC and Duggan SN (2017).

Важное место занимает терапия болевого синдрома с использованием анальгетиков, трициклических депрессантов, антиоксидантов, что подробно описано в интегральных аналитических доказательных обзорах. Когда медикаментозные и минимально инвазивные методы лечения терпят неудачу, применяют хирургические варианты лечения: декомпрессию, дренаж или резекцию.

У многих пациентов с ХП имеется мальабсорбция жира, хотя нарушения пищеварения долгое время могут оставаться незамеченными, так как клинически явная стеаторея обычно не наблюдается до тех пор, пока не исчезнет более 90% экзокринной функции ПЖ.

Внимание!
Однако соответствующее нарушение пищеварения, присутствующее у большинства пациентов с ХП, может вызвать недостаток жирорастворимых витаминов (A, D, E и K).У пациентов с любой степенью экзокринной недостаточности ПЖ необходим пероральный прием ферментных препаратов.

Это важно для переваривания жира, что контролирует симптомы стеатореи и защищает организм от недостатка жирорастворимых витаминов. Особенно важна коррекция витамина Д, поскольку его дефицит имеется более чем у 90% пациентов с ХП, для предотвращения остеопении/остеопороза.

Лечение ферментами ПЖ также важно для поддержания секреции инкретинов, улучшающих толерантность к углеводам. Было показано, что секреция глюкагонподобного пептида-1 (ГПП-1) и гастроинтестинального полипептида (ГИП) находится под воздействием процессов переваривания в тонком кишечнике, а заместительная терапия ферментами ПЖ при ХП увеличивает секрецию инсулина после приема пищи и улучшает метаболизм глюкозы.

Struyvenberg MR et al. (2017) в практическом руководстве по экзокринной недостаточности ПЖ доказательно представляют современные подходы к ее диагностике и особенностям заместительной терапии ферментными препаратами.

Управление гипергликемией

В настоящее время нет общепринятых руководящих принципов по лечению сахарного диабета типа 3c. Контроль гипергликемии для достижения и поддержания HbA1c <7% остается основной целью для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений.

Считают, что СД типа 3с, как правило, управляется аналогично диабету типа 2 с первоначальным использованием метформина, но большинство пациентов с этим вариантом вторичного диабета в конечном счете будут инсулинпотребны. Однако не все рекомендации могут быть экстраполированы на диабет вследствие ХП по причине иной патофизиологии в сравнении с СД типа 2, что обсуждалось выше.

У пациентов с СД типа 3с имеют место разнообразные патоморфологические и гормональные характеристики с различной степенью выраженности НУО. Поэтому сформировавшийся в последние годы подобный подход к терапии является большим прогрессом от ранеее господствовавшего мнения об обязательной инсулинотерапии при панкреатогенном СД – «A pharmacology treatment is insulin therapy!», хотя при этом подчеркивалось, что дозы инсулина следует выбирать очень осторожно из-за риска гипогликемии.

В обосновании приводилась необходимость заместительной терапии для коррекции дефицита инсулина; лишь позднее стало понятно, что степень этого дефицита различна, но практически не бывает абсолютной.

Не существует сравнительных исследований долгосрочной эффективности и безопасности различных антигипергликемических средств при ХП. Поэтому терапия диктуется фенотипом пациента, особенностями клинического течения СД типа 3с и пониманием патофизиологии гипергликемии при этом варианте диабета.

Контроль уровней гликемии может быть нестабильным из-за потери ответа глюкагона на гипогликемию, мальабсорбции углеводов и/или нерегулярного режима питания по причине сопутствующей боли и/или тошноты, а также злоупотребления алкоголем.

Сохраненная на определенном этапе секреция инсулина при более высокой чувствительности периферических тканей к инсулину объясняет невысокую частоту кетоацидоза и более низкие дозы инсулина для достижения удовлетворительного контроля гипергликемии.

В связи со склонностью к гипогликемическим состояниям в терапии нельзя применять агрессивное снижение гипергликемии, предрасполагающее к гипогликемиям, а пациенты должны быть ориентированы в их симптомах и обучены купированию гипогликемических эпизодов.

Неинсулиновые сахароснижающие препараты

При СД типа 3с при уровнях HbA1c <8% могут быть использованы пероральные препараты, однако их следует избегать при острых эпизодах панкреатита. Пероральные препараты не применяются при фибрознокистозном панкреатите. Das S et al (2017) в терапии СД типа 3с отводят ограниченное место секретагогам и сенситайзерам, отмечая при этом отсутствие специальных гайдлайнов.

Совет!
Метформин. Положение о том, что антигипергликемические препараты в лечении СД типа 3с аналогичны терапии СД типа 2, привлекает внимание к метформину в качестве лекарственного средства первого выбора. Это особенно оправданно при наличии ИР, а также его способности при СД снижать риск рака pancreas, что особенно важно при ХП, если метформин переносится из-за общих желудочнокишечных побочных эффектов и потери веса.

Имеются убедительные экспериментальные данные о противоопухолевой активности метформина. Метаанализ 12 обсервационных исследований относительно связи терапии метформином и риска ППАК показал снижение рисков (ОР = 0,73; 95% ДИ 0,56-0,96; Р = 0,023) среди при нимавших метформин.

Другие когортные исследования показывают аналогичные результаты, однако рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) не подтверждают эти данные, что требует проведения специально спланированных трайлов [9, 28, 46, 47].

На основе анализа большой базы данных выявлено значительное улучшение выживаемости (ОР = 0,86; 95% ДИ 0,76–0,97; P <0,05) в группе метформина по сравнению с контролем. При этом метформин улучшает выживаемость у пациентов с резекцией ПЖ (ОР = 0,79; 95% ДИ 0,69–0,91; P <0,05) и с локальными опухолями (ОР = 0,68; 95% ДИ 0,55–0,84; P 10 лет) показали худший ответ на инсулин после изменения терапии; в исследовании применяли аналоговые препараты.

Последнее обстоятельство представляется особенно важным в терапии СД типа 3с, поскольку при его длительном течении заместительная терапия инсулином – единственная эффективная альтернатива должна проводиться по общим рекомендациям для диабета типа 1.

Учитывая высокий риск гипогликемий вследствии поврежденного ответа глюкагона на гипогликемию, а также мальабсорбции углеводов, несогласованных схем питания, болевого синдрома и/или тошноты, во всех схемах инсулинотерапии предпочтительны аналоговые препараты. Помповая инсулинотерапия также может быть рассмотрена у мотивированных пациентов, у которых на иных режимах сохраняется высокая вариабельность гликемии.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

Источник: http://www.remedium.ru/doctor/detail.php?ID=73860

Панкреатогенный сахарный диабет

Панкреатогенный сахарный диабет – эндокринное заболевание, которое возникает на фоне первичного поражения поджелудочной железы различного генеза (чаще хр. панкреатита). Проявляется диспепсическими расстройствами (изжогой, диареей, периодическими болями в эпигастрии) и постепенным развитием гипергликемии.

Диагностика базируется на исследовании гликемического профиля, биохимии крови, УЗИ, МРТ поджелудочной железы. Лечение включает диету с пониженным содержанием жиров и «быстрых» углеводов, назначение ферментных и сахароснижающих препаратов, отказ от алкоголя и табакокурения. После проведения радикальных операций назначают заместительную инсулинотерапию.

Панкреатогенный сахарный диабет

Панкреатогенный сахарный диабет (сахарный диабет 3 типа) – вторичное нарушение метаболизма глюкозы, развивающееся как следствие поражения инкреторного аппарата поджелудочной железы (ПЖ). Заболевание возникает у 10-90% пациентов с хроническим панкреатитом.

Такая вариабельность данных связана со сложностью прогнозирования развития эндокринной дисфункции ПЖ и трудностью дифференциальной диагностики патологии. После перенесенного острого панкреатита риск формирования сахарного диабета 3 типа составляет 15%. Болезнь поражает чаще лиц мужского пола, чрезмерно употребляющих алкоголь, жирную пищу.

Причины панкреатогенного сахарного диабета

Заболевание развивается при нарушении эндокринной и экзокринной функции ПЖ. Выделяют следующие причины повреждения островкового аппарата железы:

  1. Хроническое воспаление ПЖ. Частые обострения панкреатита увеличивают риск развития диабета. Хроническое воспаление вызывает постепенное разрушение и склерозирование островков Лангерганса.
  2. Операции на поджелудочной железе. Частота послеоперационного диабета варьирует от 10% до 50% в зависимости от объема операции. Чаще всего болезнь развивается после проведения тотальной панкреатэктомии, панкреатодуоденальной резекции, продольной панкреатоеюностомии, резекции хвостовой части ПЖ.
  3. Прочие заболевания ПЖ. Рак поджелудочный железы, панкреонекроз вызывают нарушение эндокринной функции с формированием стойкой гипергликемии.

Существуют факторы риска, провоцирующие возникновение панкреатогенного диабета у пациентов с дисфункцией поджелудочной железы. К ним относятся:

  • Злоупотребление алкоголем. Систематическое употребление спиртных напитков в несколько раз повышает риск возникновения панкреатита алкогольного генеза с формированием транзиторной или стойкой гипергликемии.
  • Нарушение питания. Излишнее употребление пищи, богатой жирами, легкоусвояемыми углеводами способствует развитию ожирения, гиперлипидемии и нарушения толерантности к глюкозе (предиабета).
  • Длительный прием медикаментов (кортикостероидов) часто сопровождается возникновением гипергликемии.

Патогенез

Эндокринная функция ПЖ заключается в выделении в кровь инсулина и глюкагона. Гормоны продуцируются островками Лангерганса, расположенными в хвосте железы. Длительные внешние воздействия (алкоголь, медикаменты), частые приступы обострения панкреатита, оперативное вмешательство на железе приводит к нарушению инсулярной функции.

Важно!
Прогрессирование хронического воспаления железы вызывает деструкцию и склероз островкового аппарата.

В период обострения воспаления формируется отек ПЖ, возрастает содержание трипсина в крови, который оказывает ингибирующее действие на секрецию инсулина. В результате повреждения эндокринного аппарата железы возникает вначале преходящая, а затем и стойкая гипергликемия, формируется сахарный диабет.

Симптомы панкреатогенного сахарного диабета

Патология чаще возникает у лиц худощавого или нормального телосложения с повышенной возбудимостью нервной системы. Поражение ПЖ сопровождается диспепсическими явлениями (диарея, тошнота, изжога, метеоризм). Болезненные ощущения при обострении воспаления железы локализуются в зоне эпигастрия и имеют различную интенсивность.

Формирование гипергликемии при хроническом панкреатите происходит постепенно, в среднем через 5-7 лет. По мере увеличения продолжительности болезни и частоты обострений возрастает риск развития СД. Диабет может дебютировать и при манифестации острого панкреатита. Послеоперационная гипергликемия формируется одномоментно и требует коррекции инсулином.

Панкреатогенный диабет протекает в легкой форме с умеренным повышением глюкозы крови и частыми приступами гипогликемии. Пациенты удовлетворительно адаптированы к гипергликемии до 11 ммоль/л. Дальнейшее повышение глюкозы в крови вызывает симптомы диабета (жажда, полиурия, сухость кожных покровов). Панкреатогенный СД хорошо поддается лечению диетотерапией и сахароснижающими препаратами. Течение болезни сопровождается частыми инфекционными и кожными заболеваниями.

Осложнения

У пациентов с СД 3 типа редко возникает кетоацидоз и кетонурия. Для больных панкреатогенным диабетом характерны частые непродолжительные приступы гипогликемии, которые сопровождаются чувством голода, холодным потом, бледностью кожных покровов, чрезмерным возбуждением, тремором.

Дальнейшее падение уровня глюкозы крови вызывает помутнение или потерю сознания, развитие судорог и гипогликемической комы.

При длительном течении панкреатогенного диабета формируются осложнения со стороны других систем и органов (диабетическая нейропатия, нефропатия, ретинопатия, ангиопатия), гиповитаминозы А, Е, нарушение метаболизма магния, меди и цинка.

Диагностика

Диагностика панкреатогенного сахарного диабета затруднительна. Это объясняется длительным отсутствием симптомов диабета, сложностью распознавания воспалительных заболеваний ПЖ. При развитии болезни часто игнорируют симптомы поражения ПЖ, назначая только сахароснижающую терапию. Диагностика нарушения углеводного обмена проводится по следующим направлениям:

Консультация эндокринолога. Важную роль играет тщательное изучение истории болезни и связи диабета с хроническим панкреатитом, операциями на ПЖ, алкоголизмом, метаболическими нарушениями, приемом стероидных препаратов.

Мониторинг гликемии. Предполагает определение концентрации глюкозы натощак и через 2 часа после еды. При СД 3 типа уровень глюкозы натощак будет в пределах нормы, а после еды повышен.

Оценка функции ПЖ. Проводится с помощью биохимического анализа с определением активности диастазы, амилазы, трипсина и липазы в крови. Показательны данные ОАМ: при панкреатогенном СД следы глюкозы и ацетона в моче обычно отсутствуют.

Инструментальные методы визуализации. УЗИ брюшной полости, МРТ поджелудочной железы позволяют оценить размеры, эхогенность, структуру ПЖ, наличие дополнительных образований и включений.

Внимание!
В эндокринологии дифференциальная диагностика заболевания проводится с сахарным диабетом 1 и 2 типа. СД 1 типа характеризуется резким и агрессивным началом болезни в молодом возрасте и выраженными симптомами гипергликемии. В анализе крови обнаруживаются антитела к бета-клеткам ПЖ.

Отличительными чертами СД 2 типа будут являться ожирение, инсулинорезистентность, наличие С-пептида в крови и отсутствие гипогликемических приступов. Развитие диабета обоих типов не связано с воспалительными заболеваниями ПЖ, а также оперативными вмешательствами на органе.

Лечение панкреатогенного сахарного диабета

Для наилучшего результата необходимо проводить совместное лечение хронического панкреатита и сахарного диабета. Требуется навсегда отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения, скорректировать питание и образ жизни. Комплексная терапия имеет следующие направления:

  • Диета. Режим питания при панкреатогенном диабете включает коррекцию белковой недостаточности, гиповитаминоза, электролитных нарушений. Пациентам рекомендовано ограничить потребление «быстрых» углеводов (сдобные изделия, хлеб, конфеты, пирожные), жареной, острой и жирной пищи. Основной рацион составляют белки (нежирные сорта мяса и рыбы), сложные углеводы (крупы), овощи. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Рекомендовано исключить свежие яблоки, бобовые, наваристые мясные бульоны, соусы и майонез.
  • Возмещение ферментной недостаточности ПЖ. Применяются медикаменты, содержащие в разном соотношении ферменты амилазу, протеазу, липазу. Препараты помогают наладить процесс пищеварения, устранить белково-энергетическую недостаточность.
  • Прием сахароснижающих препаратов. Для нормализации углеводного обмена хороший результат дает назначение препаратов на основе сульфанилмочевины.
  • Послеоперационная заместительная терапия. После хирургических вмешательств на ПЖ с полной или частичной резекцией хвоста железы показано дробное назначение инсулина не более 30 ЕД в сутки. Рекомендованный уровень глюкозы крови – не ниже 4,5 ммоль/л из-за опасности гипогликемии. При стабилизации гликемии следует переходить на назначение пероральных сахароснижающих препаратов.
  • Аутотрансплантация островковых клеток. Осуществляется в специализированных эндокринологических медцентрах. После успешной трансплантации пациентам выполняется панкреатотомия или резекция поджелудочной железы.

Прогноз и профилактика

При комплексном лечении поражения ПЖ и коррекции гипергликемии прогноз заболевания положительный. В большинстве случаев удается достичь удовлетворительного состояния пациента и нормальных значений сахара крови.

При тяжелых онкологических заболеваниях, радикальных операциях на железе прогноз будет зависеть от проведённого вмешательства и реабилитационного периода. Течение болезни отягощается при ожирении, алкоголизме, злоупотреблении жирной, сладкой и острой пищей.

Для профилактики панкреатогенного сахарного диабета необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от спиртного, при наличии панкреатита своевременно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/pancreatogenic-diabetes

Хронический панкреатит в сочетании с сахарным диабетом – как выстоять поджелудочной железе?

Упоминания о заболеваниях этого органа впервые появились в XVII веке. Наиболее часто встречаемую патологию поджелудочной железы – панкреатит – врачи долгое время считали болезнью смертельной и трудно поддающейся диагностике.

Совет!
В XX веке панкреатит стали довольно успешно лечить, но мир захлестнула эпидемия другого заболевания, связанного с поджелудочной железой, – сахарного диабета. Современным же врачам нередко приходится сталкиваться с такой сложной клинической ситуацией, когда у пациента обнаруживается и сахарный диабет, и хронический панкреатит.

Особенностям диагностики и лечения хронического панкреатита, сочетающегося с сахарным диабетом, а также о взаимосвязи этих заболеваний посвящена статья доцента кафедры гастроэнтерологии и диетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Надежды Дмитриевны Опанасюк.

Этиология и патогенез хронического панкреатита

Одним из наиболее часто встречаемых заболеваний поджелудочной железы является хронический панкреатит (ХП), которым страдают в среднем 6% населения нашей планеты. Этиология данной патологии чрезвычайно разнообразна, но наиболее весомой причиной развития ХП на сегодня считают злоупотребление алкоголем (в 40-80% случаев).

Ежедневное употребление более чем 70 г этанола в течение 10 лет с большой долей вероятности может привести к развитию ХП со снижением экзокринной функции и клиническими проявлениями. Также немалую роль в патогенезе этого заболевания играет и другая вредная привычка – курение.

Риск развития ХП существенно повышается при наличии у человека заболеваний гепатобилиарной зоны и патологических процессов в области большого дуоденального сосочка.

Среди реже встречаемых причин ХП следует выделить наследственные факторы (аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы наследования), травмы, ишемию, инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита и др.), гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани.

Многие лекарственные средства способны повреждать клетки поджелудочной железы с дальнейшим развитием ХП (в 1,4-2% случаев). К панкреатотоксическим препаратам относятся азатиоприн, пентамидин, вальпроевая кислота, 5-аминосалицилаты, фуросемид, метронидазол, тетрациклин, эритромицин, кларитромицин, эстрогены и др. Иногда наблюдается так называемый идиопатический панкреатит (в том числе аутоиммунный).

Связь ХП с сахарным диабетом

Как отмечалось выше, нарушение эндокринной секреции поджелудочной железы, в частности продукции инсулина, приводит к не менее серьезному и широко распространенному заболеванию – сахарному диабету (СД). Есть ли связь между этим заболеванием и ХП? Результаты многочисленных исследований показывают, что такая связь существует. Установлено, что у 20-70% пациентов с СД развивается ХП в связи с несколькими факторами.

Во-первых, инсулинопения при инсулинозависимом СД может приводить к уменьшению экзокринной функции поджелудочной железы, то есть к снижению выработки ферментов. Во-вторых, на фоне СД может развиваться диабетическая ангиопатия с поражением артериального сосудистого русла и развитием хронической ишемии поджелудочной железы.

Внимание!
Для диабетической ангиопатии свойственно постепенное сужение просвета артерий, часто на фоне их атеросклеротического поражения, особенно у пожилых людей.

Кроме того, поражение сосудов при СД характеризуется склонностью к усиленному тромбообразованию, что может сопровождаться острой ишемией поджелудочной железы (по типу атаки острого панкреатита или очагового панкреонекроза). Отмечается и обратная связь.

У 20-30% больных ХП развивается панкреатогенный СД. При ХП страдают не только экзокринная часть поджелудочной железы, но и островки Лангерганса. Развитию нарушений углеводного обмена может способствовать как абсолютная инсулиновая недостаточность, обусловленная воспалением и склеротическими изменениями инкреторного аппарата, так и конституциональная тканевая инсулинорезистентность, являющаяся компонентом метаболического синдрома. СД при ХП провоцирует ряд сывороточных маркеров воспаления: С-реактивный белок, орозомукоид, интерлейкин-6, сиаловая кислота.

Диагностика ХП

В диагностике ХП немаловажное значение имеет исследование ферментов поджелудочной железы в крови – активности амилазы и ее изоферментов, сывороточного иммунореактивного трипсина, сывороточной липазы и фосфолипазы.

Для оценки экзокринной функции железы существуют две группы исследований – зондовые и беззондовые. К первой группе относится определение дебит-часа бикарбонатов и панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. Для более точной диагностики проводят секретин-панкреозиминовый и секретин-церулиновый тесты.

Среди беззондовых методов, позволяющих выявить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, используются прямые и опосредованные тесты, позволяющие определять в моче или выдыхаемом воздухе продукты панкреатической ферментной обработки различных субстратов.

К опосредованным тестам относятся БТП-тест с N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислотой, панкреолауриловый тест и дыхательные пробы. Дыхательные тесты занимают особое место в диагностике гастроэнтерологических заболеваний. 13С-триглицеридовый тест определяет активность интрадуоденальной липазы.

С помощью дыхательного теста с 13С-октаеновой кислотой оценивают моторику пищеварительного тракта, с 13С-метацетином и 13С-лейцином – исследуют функциональное состояние печени. К беззондовым методам оценки экскреторной функции поджелудочной железы также относятся тесты с 14С-триолеином и 3Н-масляной кислотой, которые проводятся для дифференциальной диагностики стеатореи, обусловленной нарушением функции поджелудочной железы и тонкокишечной мальабсорбцией.

Совет!
При данной патологии наиболее распространенным методом исследования является копрограмма (с определением содержания недорасщепленных и невсосавшихся нутриентов в кале). «Золотым стандартом» при неинвазивной диагностике внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом.

Поскольку при ХП в патологический процесс вовлекаются не только ацинусы и протоки, но и островки Лангерганса, важна оценка инкреторной функции поджелудочной железы. С этой целью проводят контроль гликемии и глюкозурии, определение гликозилированного гемоглобина, при нормальном уровне гликемии натощак проводится глюкозотолерантный тест. При необходимости с помощью радиоиммунного анализа определяют уровень иммунореактивного инсулина и С-пептида сыворотки крови.

К инструментальным методам диагностики заболеваний поджелудочной железы относят ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию (ЭРХПГ), эндоскопическую ультрасонографию (ЭУ).

УЗИ является наиболее доступным, относительно простым, рентабельным и в то же время высокоэффективным и чувствительным методом диагностики. КТ позволяет определить изменение размеров, конфигурации и плотности поджелудочной железы (чувствительность метода – 74-92%, специфичность – 85-90%).

Разработаны программы для построения трехмерных изображений (видна внутренняя структура органа, просвет сосудов, внутриорганные образования). Специфичность и чувствительность МРТ, применяемого при заболеваниях поджелудочной железы, сопоставимы с КТ, но МРТ является более дорогостоящим методом исследования.

ЭРХПГ – инвазивный метод диагностики, дающий детальное рентгенологическое изображение протоковой системы поджелудочной железы с характеристикой патологических изменений. ЭУ выявляет ранние изменения паренхимы и протоков, детализирует патологические образования, в том числе невыявленные при использовании упомянутых исследований (чувствительность метода – 86%, специфичность – 98%).

Лечение ХП на фоне СД

Обязательным принципом терапии таких пациентов является строгое соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов, особенно легкоусвояемых. Коррекция синдрома мальдигестии проводится с помощью ферментных препаратов (панкреатин, Мезим-форте 10 000, Пангрол 20 000).

Ферментные препараты назначают с заместительной целью. Одним из наиболее известных лекарственных средств этой группы является Мезим-форте 10 000, одна таблетка которого содержит панкреатина с минимальной активностью липазы 10 000 ЕД, протеазы – 350 ЕД, амилазы – 7 500 ЕД.

Оболочка таблеток защищает чувствительные к желудочному соку ферменты и растворяется только в щелочной среде тонкого кишечника, где и освобождает входящие в состав препарата панкреатические ферменты – амилазу, липазу и протеазы, облегчающие переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике.

Важно!
Трипсин, кроме того, уменьшает стимулированную секрецию поджелудочной железы и обусловливает обезболивающее действие панкреатина. Продолжительность лечения может варьировать от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения вследствие погрешностей в диете) до нескольких месяцев и даже лет (при необходимости постоянной заместительной терапии).

Мезим-форте 10 000 обладает высоким профилем безопасности, поэтому его могут использовать даже беременные и кормящие женщины. Пангрол 20 000 также содержит панкреатин, но с большей активностью ферментов: липазы – 20 000 ЕД, протеазы – 900 ЕД, амилазы – 12 000 ЕД. Пангрол 20 000 применяется при более выраженном болевом синдроме и мальдигестии.

Очень часто ХП в связи с явлением мальдигестии сопровождается метеоризмом. На украинском фармацевтическом рынке представлено только одно лекарственное средство, позволяющее эффективно бороться с этой проблемой, – Эспумизан. Препарат устраняет избыточное газообразование, облегчает самочувствие пациента при вздутии живота и коликах.

Действующее вещество Эспумизана – симетикон – снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике. Вследствие физиологической и химической инертности Эспумизан в организме не всасывается и после прохождения через ЖКТ выводится в неизмененном виде. Безопасность препарата подтверждается тем фактом, что его можно назначать детям с первых дней жизни и беременным.

Обязательным условием рациональной терапии ХП и СД является регулярный контроль уровня глюкозы в крови и его коррекция. С этой целью применяются различные пероральные сахароснижающие средства (препараты сульфонилмочевины – Манинил, бигуаниды – Сиофор, комбинированные средства – Глибомет и др.), а также инсулин. Для коррекции метаболических нарушений рекомендовано использование витаминных препаратов (Витирон, Нейрорубин и др.).

В комплексное лечение пациентов с ХП и СД входят также и гепатопротекторы. Особое внимание заслуживает препарат Берлитион (действующее вещество – α-липоевая кислота), который также способствует профилактике и лечению диабетических полинейропатий, повышению чувствительности инсулиновых рецепторов, а также коррекции стеатогепатита, нередко развивающегося при СД.

Механизм действия Берлитиона заключается в стимуляции антитоксической функции печени, связывании свободных радикалов, повышении резистентности гепатоцитов. Возможно назначение и другого гепатопротектора – Симепара, в состав которого входит силимарин (70 мг), витамины группы В (В1 – 4 мг, В2 – 4 мг, В6 – 4 мг, В12 – 1,2 мг), кальция пантотенат (8 мг), никотинамид (12 мг).

Внимание!
Гепатопротекторные свойства силимарина обусловлены снижением перекисного окисления липидов мембран гепатоцитов, регенерацией этих клеток, уменьшением всасывания холестерина в кишечнике. Жировой гепатоз, стеатогепатит при СД являются показанием для назначения Эссенциале Н.

Таким образом, сочетание ХП с СД является серьезной медико-социальной проблемой. Это заболевание, имеющее большое разнообразие этиологических факторов и сложный патогенез, требует разностороннего обследования больных и комплексного подхода к их лечению с применением ферментных препаратов, сахароснижающих средств, поливитаминов, гепатопротекторов и других лекарств.

Источник: http://health-ua.com/article/18039-hronicheskij-pankreatit-v-sochetanii-s-saharnym-diabetom--kak-vystoyat-podz

Панкреатогенный сахарный диабет

Сахарный диабет, по различным данным, развивается у 10-90% больных хроническим панкреатитом, причем в половине случаев – инсулинозависимый сахарный диабет. При остром панкреатите преходящая гипергликемия развивается приблизительно в половине случаев, а устойчивая гипергликемия после перенесенного острого панкреатита сохраняется с частотой до 15%. По мере разрешения панкреатической атаки уровень глюкозы в крови чаще нормализуется.

Патогенез

Патогенез панкреатогенного сахарного диабета объясняют развивающейся по мере прогрессирования хронического панкреатита деструкцией и склерозом инкреторного аппарата. Однако не исключено аутоиммунное воздействие на островковые клетки.

Определенное значение в патогенезе сахарного диабета при хроническом панкреатите играет конституционально обусловленная тканевая резистентность, которая значительно чаще встречается у лиц с ожирением и гиперлипидемией. Ожирение отягощает течение хронического панкреатита и его прогноз.

Показано, что с увеличением степени ожирения увеличивается риск развития осложнений хронического панкреатита, в том числе эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Кроме того, у больных с острым панкреатитом на фоне ожирения чаще развивается гипергликемия.

При обострении хронического панкреатита развитие преходящей гипергликемии связано с отеком поджелудочной железы и ингибирующим влиянием трипсина (содержание которого в крови при остром панкреатите и обострении хроническом панкреатите повышается) на продукцию инсулина.

Клиника. Нарушение толерантности к углеводам, как правило, развивается уже на ранней стадии хронического панкреатита. Сахарный диабет может также формироваться в начале клинической манифестации хронического панкреатита, но все же чаще устойчивое нарушение углеводного обмена возникает в среднем через 5 лет после начала основного заболевания.

Важно!
Эндокринные нарушения при хроническом панкреатите клинически проявляются в виде двух вариантов: гиперинсулинизма (гипогликемии) и панкреатогенного сахарного диабета. Гиперинсулинизм протекает с типичными приступами, которые сопровождаются чувством голода, холодным потом, слабостью, возбуждением, дрожью во всем теле.

У трети больных эпизоды гипогликемии сопровождаются судорогами, потерей сознания. При хронической гипогликемии или при частых приступах ухудшается память, возникает дезориентация, возможны психические нарушения.

Сахарный диабет при хроническом панкреатите имеет ряд клинико-патогенетических особенностей:

  • пациенты чаще нормального или худощавого телосложения, нередко обладают холерическим темпераментом;
  • нет связи с ожирением, инсулинорезистентностью, семейной предрасположенностью;
  • хорошая переносимость гипергликемии до 11,5 ммоль/л;
  • отсутствие манифестации или поздняя манифестация, что объясняют легким течением сахарного диабета, а также низкой потребностью в эндогенном инсулине в связи со снижением общего калоража пищи, мальабсорбцией при внешнесекреторной панкреатической недостаточности;
  • появление симптомов сахарного диабета обычно через несколько лет после появления болевых приступов в животе;
  • склонность к гипогликемическим состояниям;
  • частые инфекции и кожные заболевания;
  • более редкое и позднее, чем при «обычном» сахарном диабете, развитие микроангиопатий, кетоацидоза, гиперосмолярных состояний;
  • хорошо поддается лечению диетой, физической нагрузкой, препаратами сульфонилмочевины (бигуаниды и акарбоза неэффективны);
  • потребность в лечении инсулином невысока.

Диагностика панкреатогенного сахарного диабета проводится стандартными диагностическими тестами.

Лечение

Рекомендована соответствующая диета (углеводы – 50-60%; протеины – 20%; жиры – 20-30%). Должно быть уделено внимание коррекции белково-энергетической недостаточности и дефицита веса, лечению гиповитаминозов и электролитных нарушений.

Необходимо компенсировать экзокринную недостаточность поджелудочной железы. С этой целью, а также с целью устранения белково-энергетической недостаточности следует назначать ферментные препараты (заместительную терапию ферментными препаратами считают адъювантным методом лечения панкреатогенного сахарного диабета).

Также не менее важным является ослабление боли с помощью тех же ферментных препаратов (например, Креон) или преимущественно ненаркотическими анальгетиками. Если показано оперативное вмешательство, то следует избегать дистальной панкреатомии.

При необходимости назначают дробные дозы простого инсулина, его доза обычно не превышает 30 ЕД и зависит от уровня гликемии, характера питания, физической активности больного, количества потребляемых углеводов. Не следует снижать уровень глюкозы крови ниже 4,5 ммоль/л из-за опасности гипогликемии.

При стабилизации показателей углеводного обмена следует перевести пациента на пероральные сахароснижающие препараты. В специализированных центрах проводят аутотрансплантацию островков Лангерганса с последующей резекцией поджелудочной железы или панкреатотомией.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1441

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 Как бороться с диабетом · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено