Открыть меню

Острый панкреатит


Что такое острый панкреатит

Острый панкреатит

Острый панкреатит это резкое, внезапное воспаление поджелудочной железы. Это грозное заболевание, проявления которого нельзя оставлять без внимания.

Ведь осложнения могут быть самые плачевные, вплоть до летального исхода. Эта болезнь поражает самую активную часть населения – мужчин от 30 до 50 лет.

Острый панкреатит возникает вследствие:

  • злоупотребления алкоголем,
  • запущенных болезней желчевыводящих путей,
  • травм брюшной полости,
  • вредного воздействия лекарственных препаратов,
  • заболеваний вирусного или инфекционного характера,
  • несоблюдения режима питания.

Систематическое употребление алкоголя и беспорядочное питание – это наиболее частые причины острого панкреатита.Симптомы болезни разнообразны. К ним относится тошнота, потеря аппетита, вздутие и распирание живота, понижение давления. Точный диагноз ставится только после проведения УЗИ-исследования поджелудочной железы, общего и биохимического анализа крови.

Лишь нахождение в стационаре, медикаментозное лечение под контролем врачей будет залогом успешного выздоровления.

Содержание

Почему нельзя терпеть боль в животе и чем опасен острый панкреатит?

Заболевания желудочно-кишечного тракта не такие уж страшные по сравнению с теми, которых страшится весь мир (такие как рак и СПИД), и тем не менее.

Что такое панкреатит?

Геннадий Кондратенко, заведующий 1-й кафедрой хирургических болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:

Поджелудочная железа, в общем, отвечает двум задачам в организме, важнейшим, принципиально очень важным задачам. Это первое – она участвует в пищеварительном конвейере, и второе – она регулирует содержание сахара в крови.

Воспаление поджелудочной железы в острой или хронической форме – это и называется панкреатит. Надо отметить сразу же, что заболеваемость острым панкреатитом имеет общемировую тенденцию к росту. Внимание хирургической общественности всего мира, в том числе и нашей белорусской хирургической общественности, приковано к этому заболеванию. Мы видим рост и в Беларуси, в том числе и тяжёлых форм панкреатита, обеспокоены этим.

Заболеваемость острым панкреатитом имеет общемировую тенденцию к росту. Мы видим рост и в Беларуси, в том числе и тяжёлых форм панкреатита, обеспокоены этим. Мы боимся инфаркта, инсульта, рака – основных передовиков по смертности в мире. И совсем забываем, точнее, слабо знаем о таком коварном заболевании, как панкреатит.

Алексей Протасевич, доцент 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

Можно сказать, что это даже фатальное заболевание. Особенно острый панкреатит – это потенциально смертельная болезнь. В силу своей непредсказуемости и быстротечности. Погибает где-то в пределах 20-30% случаев.

Важно!
Так что же это за монстр, который может унести жизнь человека, в мгновение ока? Это смерть ткани поджелудочной железы. Казалось бы, совсем маленький орган – не более 50 г веса, а его болезнь может привести к неправильной работе других жизненно важных органов.

В начале к неправильной работе сердца, лёгких, печени, почек, иногда головного мозга. Если не проводить дезинтоксикацию, ваш пациент может умереть от сердечной недостаточности. К счастью, есть у этого органа один плюс. Скажем прямо: несколько обнадёживающий.

Поджелудочная железа создана с большим запасом прочности. У вас может не быть 90% поджелудочной железы, и у вас не будет сахарного диабета и не будет ферментной недостаточности. Поэтому, в принципе, господь-бог создал поджелудочную железу серьёзно. И чтобы повредить её, уж очень надо постараться.

Причины развития болезни

Алексей Протасевич:

Для мужчин в подавляющем большинстве случаев причина – это приём алкоголя. Причём в любом виде и в любом количестве. Если человек регулярно и много выпивает алкоголя, у него 100% развивается цирроз печени. А для развития панкреатита достаточно и разовой дозы. Так называемый алкогольный эксцесс может привести к развитию тяжелейшего острого панкреатита.

Так называемый алкогольный эксцесс может привести к развитию тяжелейшего острого панкреатита. Для женщин основной причиной панкреатита может стать заболевание желчного пузыря и желчных протоков. Какая связь, спросите вы? Да самая прямая.

Попадание желчи в двенадцатиперстную кишку осуществляется по протоку, который проходит в головке поджелудочной железы. Непосредственно перед попаданием в двенадцатиперстную кишку проток поджелудочной железы сливается с желчным протоком.

Такая анатомическая близость приводит к тому, что злополучные камушки травмируют и поджелудочную железу, тем самым вызывая панкреатит у женщин. Коварство заболевания заключается ещё и в том, что в ряде случаев причину его возникновения установить невозможно.

Алексей Протасевич:

Это так называемый идиопатический панкреатит. Ряд причин остаются закрытыми, так как есть связь с генами, с врождённой предрасположенностью пациента к развитию именно этого заболевания. Ряд причин остаются закрытыми, так как есть связь с генами, с врождённой предрасположенностью пациента к развитию именно этого заболевания.

К счастью, таких случаев немного – около 10% от всего количества заболевших. Вот и судите сами, что в подавляющем большинстве становится причиной развития столь непредсказуемого заболевания – наши весьма предсказуемые действия. И это факт.

Хронический панкреатит

Геннадий Кондратенко:

Это наблюдается тогда, когда небольшие длительно текущие повторяющиеся воспаления ткани поджелудочной железы приводят к дегенерации этой ткани и замещению этой функциональной ткани на соединительную рубцовую ткань.

Внимание!
Таким образом, становится слабее пищеварительная функция поджелудочной железы, возникают проблемы с пищеварением у этих пациентов, возникают умеренные постоянные или периодические боли в верхней части живота, расстраивается стул, возникает диарея.

Таких пациентов тоже необходимо лечить заместительной терапией, постоянно нужно соблюдать диету. Причина его развития та же: неумеренное употребление алкоголя, скажем так, и пища, жирная особенно и острая пища, ну, и также длительное ношение камней, желчнокаменная болезнь, которая не оперируется своевременно.

Тогда, когда человек уже имеет хроническую форму панкреатита, не обращает на это внимание, ведёт нездоровый образ жизни, развивается картина почти полностью идентичная острому панкреатиту.

Геннадий Кондратенко: «Тогда, когда человек уже имеет хроническую форму панкреатита, не обращает на это внимание, ведёт нездоровый образ жизни, развивается картина почти полностью идентичная острому панкреатиту».

Лечение

Геннадий Кондратенко:

Хотелось бы отметить, что это острое начало требует незамедлительной доставки в приёмные покои тех больниц, где имеются хирургические отделения. Почему хирургический стационар? Потому что всё-таки это хирургическое заболевание. В ряде случаев будет показано оперативное вмешательство при этом заболевании.

Существуют очень тяжёлые формы панкреатита, которые могут и в реанимации лечиться.

Единственное, конечно, пожелание, чтобы не ходили особо, может быть, и в поликлинику, потому что замедление с оказанием помощи играет существеннейшую роль в дельнейшем течении панкреатита. Больные с острой формой панкреатита чаще всего поступают в больницу в тяжелейшей форме по одной простой причине – позднего обращения.

Анастасия Хатковская, врач анестезиолог-реаниматолог:

Сутки, двое, некоторые неделю находятся дома, в лучшем случае, занимаются самолечением, в худшем – ничем не занимаются. Очень многие накануне злоупотребляют алкоголем и часто даже не помнят начало симптомов.

«Сутки, двое, некоторые неделю находятся дома, в лучшем случае, занимаются самолечением, в худшем – ничем не занимаются. Очень многие накануне злоупотребляют алкоголем и часто даже не помнят начало симптомов». Пожалуй, это самые распространённые ошибки пациентов.

Ян Керножицкий, хирург 1-го экстренного хирургического отделения УЗ «10-я городская клиническая больница г. Минска»:
Мы привыкли всё делать «на авось». А вдруг пройдёт. Это всё слышишь у 100%, наверное, приехавших на вторые-третьи сутки. Многим это «авось» стоит жизни.

Ян Керножицкий:

Мы теряем время, для того чтобы начать массивную инфузионную терапию. Поэтому ещё раз о симптомах.

Симптомы

Алексей Протасевич:

Основным клиническим проявлением острого панкреатита является боль в эпигастрии. Или, как говорят обыватели, «под ложечкой». Боль может отдавать в правое или левое подреберье. И носит, как правило, опоясывающий характер.

Алексей Протасевич: «Основным клиническим проявлением острого панкреатита является боль в эпигастрии».

Далее по нисходящей – это тошнота, рвота, как правило, неукротимая, затем вздутие живота, затем уже общие симптомы интоксикации в виде тахикардии, одышки, общей слабости. К сожалению, острый панкреатит может маскироваться под другие заболевания. Чаще всего путают с гастритами и язвенной болезнью.

Отсюда позднее обращение за медицинской помощью и, как следствие. снижение эффективности проводимой терапии. «Чаще всего путают с гастритами и язвенной болезнью».

Анастасия Хатковская:

Человек обращается в обезвоженном состоянии, потому что очень большая потеря жидкости идёт на воспалительный процесс, который происходит в животе, происходит сгущение крови. Поэтому первая помощь, которую мы оказываем, как врачи анестезиологи-реаниматологи, заключается в массивной инфузионной терапии.

Часто инфузия доходит до 6-8 литров жидкости в сутки. Без этого человек, в принципе, в течение суток-двух может выйти на интоксикационный шок и погибнуть.

Диагностика

Здесь же, в отделении реанимации, проводится и простейший, но испытанный годами метод диагностики – ультразвуковое исследование.

Алексей Протасевич:

Если мы говорим о тяжёлом, если нам надо знать всю информацию о состоянии поджелудочной железы – это, конечно, компьютерная томография. Сейчас есть работы о магнитно-резонансной томографии. Похоже, что она даёт практически тот же объём информации, что и КТ.

Совет!
Если организм пациента неадекватно реагирует на терапию с первых дней лечения либо планируется оперативное вмешательство – медики применяют ещё один метод диагностики. Так называемая эндосоноскопия.

Это эндоскопия, но когда на датчике эндоскопа присоединён ещё маленький ультразвуковой датчик. И мы фактически датчик через двенадцатиперстную кишку кладём на поджелудочную железу, и поэтому получаем очень подробное. очень достоверное изображение состояния поджелудочной железы.

В завершении классический анализ крови. На предмет повышения ферментов в нём поджелудочной железы. То есть это вот три признака острого панкреатита – это наличие боли, повышение ферментов и ультразвуковые признаки воспаления поджелудочной железы. Три признака острого панкреатита – это наличие боли, повышение ферментов и ультразвуковые признаки воспаления поджелудочной железы

Анастасия Хатковская:

Если пациент поступил спустя двое суток, трое суток после начала заболевания, конечно, оборвать процесс уже невозможно. Процесс запущен, каскад патологических механизмов запущен.

Источник: https://www.bsmu.by/page/6/5292/

Острый панкреатит

Острый панкреатит — стремительно развивающееся воспаление поджелудочной железы, обусловленное поражением органа собственными ферментами. Одна из основных функций поджелудочной железы — выработка секрета, содержащего ферменты, необходимые в процессе пищеварения. Кроме того, в поджелудочной железе происходит секреция инсулина и глюкагона, с помощью которых осуществляется контроль уровня сахара в крови.

Факторы риска

Заболевание почти всегда развивается исключительно у взрослых. К факторам риска относится длительное злоупотребление алкоголем. Пол, генетика значения не имеют.

Причины возниковения

Очень часто причина, вызывающая острый панкреатит, остается невыясненной. Это может быть желчнокаменная болезнь, приведшая к закупорке общего желчного протока. Камень препятствует выходу пищеварительного сока из поджелудочной железы, ферменты попадают в ткани органа, вызывая воспаление.

Определенные лекарственные препараты, такие как иммуносупрессанты и тиазидные диуретики, могут провоцировать развитие заболевания. В число менее распространенных причин острого панкреатита входит вирусная инфекция, поражающая поджелудочную железу, и высокий уровень триацилглицеринов в крови.

Симптомы

Острый панкреатит проявляется рядом симптомов, которые развиваются неожиданно и могут носить тяжелый характер:

  • резкая боль в области живота, часто отдающая в спину и усиливающаяся при движении;
  • тошнота и рвота;
  • повышенная температура тела.

В тяжелых случаях воспаление распространяется на всю брюшную полость, тогда живот становится напряженным, а боль усиливается.

Диагностика

При развитии этих симптомов следует обратиться к врачу, который направит пациента на анализ крови для оценки количества ферментов, поступающих непосредственно в кровь. Кроме того, пациенту возможно понадобится такое обследование, как компьютерная томография, ультразвуковое сканирование или магнитно-резонансная томография, которые позволяют определить возможную закупорку камнями общего желчного протока.

Лечение

Если поставлен диагноз «острый панкреатит», возможно, пациенту будет показана госпитализация. Если течение заболевания принимает тяжелую форму, больного поместят в отделении реанимации.

Если по результатам обследования будет обнаружено наличие камней в желчных протоках, пациенту, возможно, будет сделана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чтобы точнее определить местоположение камней и по возможности их удалить. В редких случаях наблюдается инфицирование поврежденных тканей поджелудочной железы, что требует дренирования, производимого хирургическим путем.

Осложнения

После приступа острого панкреатита выживают примерно 9 из 10 человек, хотя в результате болезни может возникнуть повреждение поджелудочной железы, и она не сможет производить ферменты в достаточном количестве.

Важно!
Серьезное поражение зоны поджелудочной железы, ответственной за выработку гормонов, может привести к падению секреции инсулина и развитию сахарного диабета.

В дальнейшем для регулирования уровня сахара в крови будет необходима инсулинотерапия. Единичный приступ острого панкреатита может не привести к необратимым поражениям железы, и длительное лечение может потребоваться лишь в случае повторного развития заболевания.

Источник: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_4823.htm

Что такое острый панкреатит

Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей.

Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

  1. злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
  2. желчекаменная болезнь;
  3. инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
  4. травмы поджелудочной железы;
  5. хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
  6. прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
  7. врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
  8. воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте.

Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

  • легкий панкреатит протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
  • тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

  • острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
  • панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
  • острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
  • панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

  • Болевой синдром.Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
  • Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
  • Повышение температуры тела.
  • Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Диагностика

О. панкреатит (компьютерная томография)Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия.

Внимание!
Также проводят определение концентрации ферментов в моче. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.

При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

  • острым аппендицитом и острым холециститом;
  • перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
  • острой кишечной непроходимостью;
  • острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
  • острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

  • новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
  • голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
  • дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
  • необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение показано в случае выявления:

  • камней в желчных протоках;
  • скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
  • участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

Совет!
При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность.

После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода.

Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pancreatitis

Острый панкреатит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Заболевание поджелудочной железы, воспалительного характера, характеризующееся острым течением.

Причины острого панкреатита

Основные причины, провоцирующие развитие острого панкреатита: чрезмерное употребление алкоголя – алкоголизм, курение, желчнокаменная болезнь, травмы живота, бесконтрольное употребление лекарственных средств, неправильное питание, переедание, употребление жирной пищи, болезни печени и желчевыводящих протоков, при которых нарушается отток желчи (холангиты, кисты желчных протоков, злокачественные опухоли).

Симптомы острого панкреатита

Основные симптоматические проявления острого панкреатита: очень сильная боль в верхней трети живота. Боли распирающего, жгучего характера, могут отдавать в область поясницы, характер боли опоясывающий, сильная тошнота и рвота, рвота может не приносить облегчения, диарея, общая слабость, упадок сил, дрожь в конечностях, головокружение, повышение температуры тела до 38° С.

Диагностика острого панкреатита

Проводится анализ анамнеза болезни и жизни больного, анализ семейного анамнеза, выполняется осмотр больного и пальпация области живота. Необходимо провести общий и биохимический анализ крови.

Из инструментальным методов: ультразвуковое обследование брюшной полости, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография желчных и панкреатических протоков, при необходимости лапароскопическое исследования органов брюшной полости. Необходима консультация гастроэнтеролога.

Лечение острого панкреатита

В ходе консервативного лечения больному назначаются: спазмолитические препараты, витаминные комплексы, антиоксиданты, препараты, снижающие продуцирование ферментов поджелудочной железы. В ходе комплексной терапии используют такие медицинские препараты как: Мезим, Мотилак, Но-Шпа, Панкреатин, Фестал, Хилак Форте. В случае неэффективности консервативного метода лечения, больному может потребоваться оперативное вмешательство.

Профилактика острого панкреатита

В целях профилактики развития острого панкреатита рекомендуется: полностью отказаться от употребления алкоголя, не курить, питаться полноценно и рационально, отказаться от “еды на ходу” и фастфуда, проводить своевременное лечение любых заболеваний органов пищеварения и заболеваний желчевыводящих путей.

Назначаются следующие лекарства:

  • Барол 10
  • Барол 20З
  • Замексен
  • Зентазе
  • Зимал
  • Зульбекс
  • Иннозим
  • Креазим 10000
  • Креазим 20000
  • Креон 10000
  • Креон 25000
  • Креон 40000
  • Креончик
  • Мезим Форте 10000
  • Мезим Форте 20000
  • Морфин Калцекс
  • Морфина Гидрохлорида
  • Морфина Сульфат
  • Морфин-Зн
  • Омнопон-Зн
  • Ораморф
  • Пангрол 20000
  • Пангрол 25000
  • Панензим 10000
  • Панзинорм Форте 20000
  • Панзинорм Форте-Н
  • Панкреазим
  • Панкреатин 8000
  • Панкреатин Для Детей
  • Панкреатин Форте
  • Панкреатин Форте-Фармекс
  • Панкреатин-Здоровье
  • Панкреатин-Здоровье Форте 14000
  • Панкреатин-Фармекс
  • Панцитрат 10000
  • Панцитрат 25000
  • Разо
  • Разол
  • Рамсозол
  • Сомилаза
  • Ферментиум
  • Фестал
  • НеоФестал Нео 10000
  • Форте Энзим
  • Энзибене
  • Энзибене 10000
  • Энзистал П
  • Эрмиталь 10000
  • Эрмиталь 25000

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/ostryij-pankreatit-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie.htm

Острый панкреатит

Острый панкреатит — асептическое воспаление, в основе которого лежат некробиоз клеток поджелудочной железы и ферментная аутоагрессия с последующим прорывом панкреатического секрета под капсулу органа, некрозом и дистрофией железы, дальнейшим распространением панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и присоединением вторичной гнойной инфекции.

В 90% случаев наблюдается незначительный аутолиз тканей, для которго характерен только отек поджелудочной железы и умеренные боли. В тяжелых случаях возникает жировой или геморрагический некроз ткани с метаболическими нарушениями, гипотензией, секвестрацией жидкости, полиорганной недостаточностью и летальным исходом.

Актуальность проблемы

Острый панкреатит — одно из самых распро­страненных и тяжелых заболеваний, которое является актуальной проблемой экстренной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на совершенствование различных методов консервативного и хирургического лечения этого тяжелого заболевания, по данным мировой статистики летальность остается на достаточно высоком уровне: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

Можно перечислить основные причины, препятствующие ощутимому прогрессу в лечении этого заболевания:

  • развитие некротических форм острого панкреатита, которое наблюдается в течение 1—2-х суток болезни, и именно в это время терапевтическое воздействие должно быть максимально эффективно;
  • присоединение гнойно-септических осложнений и позднее их выявление;
  • развитие полиорганной недостаточности;
  • несвоевременная госпитализация больных в стационар, и поздняя диагностика различных осложнений острого панкреатита;
  • недооценка степени тяжести заболевания и, соответственно, неадекватный выбор лечебной тактики.

Во многом широкую вариацию данных летальности объясняет отсутствие единой классификации острого панкреатита.

Эпидемиология

Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит по частоте занимает 3-е место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. На долю острого панкреатита приходится 9% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез

Среди причин, вызывающих заболевание, выделяют две основные: билиарный панкреатит и алкогольный. Частота холелитиаза при остром панкреатите колеблется от 41,3 до 80 %, причем у женщин конкременты выявляются 2 раза чаще, чем у мужчин.

Важно!
В небольшом проценте наблюдений острый панкреатит вызывают рак поджелудочной железы и хирургические вмешательства, а также лекарственные препараты, метаболические расстройства, травма, инфекции, васкулиты, неспецифические заболевания.

В основе заболевания, как уже говорилось выше, лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов. Активизации ферментов могут способствовать:

Желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, в 63% случаев сопровождающиеся спазмом сфинктра Одди; калькулезный процесс – камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха.

При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний – билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы.

В поддержку этой теории можно привести тот факт, что общий канал (ампула), по данным холангиографии, у лиц, болевших панкреатитом, наблюдается почти в 90 %, а у лиц с желчнокаменной болезнью, не имевших в анамнезе эпизодов панкреатита, — всего у 20—30 %.

Чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи. Известно, что алкоголь усиливает тонус и резистентность сфинктера Одди. Это может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках.

Также увеличивается проницаемость стенок мелких протоков для макромолекул панкреатического сока. Алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы, создает предпосылки для повышения давления в протоках. Таким образом, создаются условия для проникновения энзимов в паренхиму, активации протеолитических ферментови аутолиза клеток поджелудочной железы.

Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз способствуют недостаточности сфинктера Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатический проток – дуоденальный рефлюкс, что также способствует активации трипсиногена с развитием острого панкреатита.

Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабетом, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе “фермент-ингибитор”. У беременных нарушение кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды.

  1. Пищевые и химические отравления – алкоголем, кислотами, фосфором, лекарственными препаратами (тетрациклинового ряда, стероидными гормонами), глистные инвазии.
  2. Травмы поджелудочной железы – непосредственно при ранениях, тупой травме, а также операционная (при операциях на двенадцати перстной кишке, желчных путях) может приводить к острому панкреатиту.
  3. Аллергическая теория – особенно большое число сторонников имеет в последние годы. При использовании различных серологических реакций у больных острым панкреатитом многими исследователями в сыворотке крови обнаружены антитела к поджелудочной железе, что говорит об аутоагрессии.
Внимание!
Практически чаще имеет место совокупность нескольких из перечисленных причин с превалированием какой-либо, таким образом, острый панкреатит нужно считать полиэтиологическим заболеваниям.

Под влиянием одной из приведенных причин или комбинации их происходит активация собственных ферментов поджелудочной железы и аутолиз ее, в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани.

При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы “трипсин-ингибитор”.

При достаточности компенсаторных реакций организма активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами, и равновесие в системе восстанавливается. При значительном количестве цитокиназ или недостаточной реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие нарушается, происходит самопериваривание поджелудочной железы, развивается острый панкреатит.

Классификация

В большинстве стран принята Международная классификация (Атланта, 1992), дополненная на ХI Всероссийском съезде хирургов 2000 г. в Волгограде, по которой различают:

  • Отечный (интерстициальный) острый панкреатит.
  • Макроскопически можно отметить отек паренхимы железы, исчезновение дольчатости и четких границ, появление единичных жировых некрозов и мелких кровоизлияний, а в сальниковой сумке – незначительного количества серозно-геморрагического выпота. Такие изменения нередко ошибочно расценивают как очаговый панкреонекроз.

  • Стерильный панкреонекроз (период стихания первичной интоксикации и отграничения некрозов, стабилизация состояния пациента, мнимое благополучие).
  • При панкреонекрозе макроскопическая картина более яркая. Поджелудочная железа обычно резко увеличена в размерах и отчетливо уплотнена вследствие воспалительного отека, с множественными и сливающимися пятнами жирового некроза. Поверхность железы и даже окружающей клетчатки, корня брыжейки тонкой и толстой кишки может иметь геморрагическую имбибицию без отчетливых границ, часто черного цвета (воздействие протеолитических ферментов на компоненты крови).

  • Инфицированный панкреонекроз (отек, некроз и инфильтрация тканей в зонах панкреатогенной агрессии, ухудшается состояние больного, появляются клинико-лабораторные признаки инфицирования, возможно присоединение системной воспалительной реакции, сепсиса, рецидив полиорганной недостаточности, отек).

По клинической картине и степени тяжести различают:

  • Легкий острый панкреатит (90-95% случаев). Наблюдается интерстициальный отек, микроскопический некроз панкреатоцитов. Больным при тяжелом состоянии лечение проводится в интенсивной терапии, при легком и среднетяжелом состоянии – в хирургических отделениях.
  • Тяжелый острый деструктивный панкреатит(5-10% случаев) с местными и общими органными осложнениями. Все эти больные до стабилизации состояния находятся в отделении интенсивной терапии – реанимации.

Приводим клиническое наблюдение с отечной формой острого панкреатита:

Больной Х, 28ми лет, мужского пола поступил в хирургическое отделение 1 РКБ с жалобами на боли в области живота: высокой интенсивности, жгучего характера, во всей эпигастральной области. Боли беспокоят постоянно, иррадиируют в поясничную область.

Жалобы на тошноту, рвоту съеденной пищей с примесью желчи, возникшую через 2 часа после еды, рвота многократная, облегчения не приносит. Жалобы на вздутие живота. Больным считает себя с января 2015 года, когда впервые появились характерные боли в области эпигастрия. Боли усиливались через 20 – 30 минут после приема жирной и жареной пищи, улучшение наступало после приема анальгина и панкреатина в таблетках, появилась задержка газов.

В июле 2015 г. лечился в ЦРБ по месту проживания по поводу спаечной кишечной непроходимости – разрешена консервативно. 6 сентября 2015 года пациент вновь почувствовал боли, которые возникли после употребления тяжелой, жирной пищи и алкоголя. Общая слабость, приступообразные боли в эпигастральной области возникшие через 2 часа после приема жирной пищи.

Аппетит сохранен, извращений аппетита, отвращения к пище нет. Жажда повышена – выпивает за сутки около 2.5 литров воды. По утрам чувствует сухость во рту, которая проходит после принятия стакана воды. Симптомы Холстеда, Турнера, Кудлена отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Имеется болезненности в зоне Шофара, точке Дежардена; в зоне Скульского – Губергрица.

За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В общем анализе крови повышено СОЭ и лейкоцитоз. В биохимическом анализе – гипергликемия. Общий анализ мочи и коагулограмма без особенностей. Заключение УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения поджелудочной железы с увеличенной головкой.

В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Поставлен окончательный клинический диагноз – острый панкреатит, отечная форма.

Совет!
Осложнения основного заболевания отсутствуют. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Проведено следующее лечение: режим стационарный, диета 5 дней голод, затем стол № 1, медикаментозная терапия (гастроцепин по 1 таблетке 3 раза в день, эуфиллин внутривенно капельно 1 раз в день, анальгин внутримышечно по 1 ампуле 2 раза в день, контрикал внутривенно капельно 1 раз в день, пиридоксин по 1 таблетке 3 раза в день).

Рекомендовано санаторно – курортное лечение, соблюдение диеты. В ходе лечения отмечалась положительная динамика, значительно меньше стали беспокоить боли, однако еще периодически возникают приступы боли, купирующиеся обезболивающим средством, вводимым внутримышечно.

В ходе исследования нами было изучено 15 историй болезней. Было выявлено, что 55% случаев острого панкреатита имеют алиментарно-алкогольную этиологию, 35% – билиарную, 2-4% развилось на фоне травмы поджелудочной железы, 6-8% имеют другие этиологические факторы.

Причем среди лиц мужского пола преобладает алкогольная форма острого панкреатита, которая почти в половине случаев протекает как тяжелый деструктивный панкреатит. У женщин острый панкреатит на фоне ЖКБ наблюдается чаще, чем у мужчин; при этой форме наличие деструктивных форм отмечается в каждом 5 случае.

Отечная форма острого панкреатита наблюдалась в 80-85% случаев, некротическая (панкреонекроз) – в 15-20%.

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости, высокий процент летальности в структуре острого панкреатита определяет высокую медико-социальную актуальность проблемы. В связи с этим в ранней диагностике и лечении тяжелых форм острого панкреатита и их осложнений должен быть комплексный подход, учитывающий этио-патогенетический фактор заболевания.

Источник: https://www.eduherald.ru/ru/article/view?id=16689

Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения)

Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение)

Определение: Острый панкреатит – острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий при деструктивных формах тяжелый эндотоксикоз, местную и системную ответную воспалительную реакцию, органную и полиорганную дисфункции с возможным развитием инфицированного панкреонекроза.

Этиологические формы острого панкреатита:

  • Острый алиментарный и алкогольный панкреатит
  • Острый билиарный панкреатит (в сочетании с воспалением внепече-ночных желчных путей и/или желчного пузыря или их отсутствием, а также наличием или отсутствием холедохолитиаза).
  • Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудоч-ной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).

Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области).

Патогенез:

ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизо-сомный фермент, которые вызывают окислительный стресс, липидный дист-ресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм, по-вреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

  • ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протеолиз белков тканей.
  • фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток
  • липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки.
  • эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к геморрагическому некрозу.

Вторичные факторы агрессии:

Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую сис-темы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы:

Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитохины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка:

Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника. Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отя-гощения».

Классификация

В большинстве стран принята Международная классификация (Атланта, 1992) дополненная на ХI Всероссийском съезде хирургов 2000 г. в Волгограде, по которой различают:

  1. Легкий острый панкреатит – интерстициальный отек, микроскопический некроз панкреатоцитов. Встречается у 90-95% больных. Этим больным при тяжелом состоянии требуется лечение в интенсивной терапии. При легком и среднетяжелом состоянии лечение проводится в хирургических отделениях.
  2. Тяжелый острый деструктивный панкреатит с местными и общими ор-ганными осложнениями. Наблюдается у 5-10% больных. Все эти боль-ные до стабилизации состояния находятся в отделении интенсивной те-рапии – реанимации.

Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992)

Местные осложненияОстрые жидкостные скопления

Острая псевдокиста

Панкреатический некроз (стериль-ный, инфицированный)

Ретроперитонеонекроз

Панкреатический абсцесс

Инфицированная псевдокиста

Органная недостаточностьЦиркуляторная недостаточность

Дыхательная недостаточность

Печеночная недостаточность

Почечная недостаточность

Нарушение гемостаза

Синдром энцефалопатии

Недостаточность желудочно-кишечного тракта

Распространенность процесса на поджелудочную железу:

  • Интерстициальный отек поджелудочной железы (множественные мик-роскопические некрозы, не визуализирующиеся при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и КТ)
  • Мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ < 30% Крупноочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ от 30 до 50%) Субтотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ > 50 – 75%
  • Тотальный панкреонекроз > 75 (поражения всей поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ)

Анатомическая локализация процесса в поджелудочной железе:

  • Головка, тело, хвост и их сочетания.

Распространенность процесса

По глубине поражения забрюшинной клетчатки:

  • поверхностный ретроперитонеонекроз (не выходящий за передний листок околопочечной фасции)
  • глубокий ретроперитонеонекроз (распространяющийся за передний листок околопочечной фасции – фасции Герота)

По объему поражения забрюшинной клетчатки:

  1. ограниченный ретроперитонеонекроз (поражены 1-2 анатомические области забрюшинного пространства)
  2. распространенный ретроперитонеонекроз (поражены больше 2-3 анатомических областей забрюшинного пространства)
  3. тотальный ретроперитонеонекроз (поражены все анатомические области забрюшинного пространства)

По локализации зон ретроперитонеонекроза (соответственно анатомической области).

Асептические осложнения острого панкреатита:

  • Свободный выпот (ферментативный перитонит, оментобурсит, гидроторакс).
  • Острый панкреатогенный сахарный диабет
  • Механическая желтуха

Инфекционные осложнения острого панкреатита

  • Сепсис
  • Гнойный перитонит
  • Свищ (панкреатический, полого органа, сформированный, не-сформированный, наружный, внутренний)
  • Аррозивное кровотечение
  • Другие осложнения

Приведенные на IX съезде хирургов России дополнения к Международной классификации острого панкреатита целиком и полностью соответствуют основным ее принципам и хорошо зарекомендовали себя на практике. Они позволяют четко регистрировать основные параметры осложнений заболевания, значимые для узловых моментов лечебно-диагностической тактики.

Важно!
Классификация позволяет поставить рабочий диагноз на основе информации, полученной на этапе госпитализации и в течение 1-2-х суток после начала заболевания. Возможно также изменение и уточнение диагноза в процессе лечения, по мере получения новой информации. Пользоваться классификацией просто.

Для этого следует последовательно выбрать из разделов классификации пункты, которые соответствуют характеристикам и течению острого панкреатита у данного больного в настоящий момент. В результате получается развернутый клинический диагноз, содержащий необходимую информацию о клинической форме, распространенности, локализации процесса и осложнениях.

Критерии степени тяжести острого панкреатита (Атланта, 1992)

Легкий панкреатит Тяжелый панкреатит
Минимальные функциональные нарушения и отсутствие тяжелых осложнений Наличие ПОН и или местных осложнений
Быстрый клинический эффект от консерва-тивной терапии с купированием симптомов и нормализацией показателей Наличие 9 баллов и более по шкале APACHE – II, или шок (систолическое артериальное давление меньше 90 мм РТ, ст).Дыхательная недостаточность (ра02 меньше 60 мм рт.ст.)

Почечная недостаточность (уровень креати-нина выше 177 мкмоль/л)

Желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сут)

Коагулопатия (уровень тромбоцитов менее 100 – 109 /л, фибриногена менее 1,0 г/л)

Метаболические нарушения(гипокальциемия менее 1,87 ммоль/л)

Острый панкреатит – это динамически быстро трансформирующий процесс, который при легких степенях (отечной форме) полностью регрессируется и наступает выздоровление. Деструктивные формы острого панкреатита сопряжены с риском летальности, развитием полиорганных дисфункций местных и общих, асептических и инфицированных осложнений.Диагностика острого панкреатита должна обязательно включать определение тяжести и прогноза заболевания.

Определение тяжести и прогноза заболевания по Ю. Л. Шевченко

Клинические признаки Оценка в баллах
Госпитализация в срок до 6 часов 0,5 балла
Распирающие боли в спине 0,5 балла
Для снятия боли требуются наркотические препараты 0,5 балла
Многократная рвота без облегчения 0,5 балла
Эпизоды слабости и головокружения 1 балл
Бледная и серая кожа 0,5 балла
Мраморность кожи и цианоз 1 балл
Психическая заторможенность 0,5 балла
Возбуждение, делирий 1 балл
Олигурия менее 200 мл/сутки 1 балл
Холодные кисти и стопы 0,5 балла
Парез кишечника в первые 12 часов 1 балл
Лейкоцитоз 16000 /л и выше 1 балл
Глюкоза крови более 10 ммоль/л 1 балл
Креатинин крови выше 200 мкмоль/л 1 балл
Билирубин крови выше 40 мкмоль/л, без признаков холедохолитиаза 1 балл
Температура в подмышечной области < 36,0 0,5 балла
  1. Сумма баллов 0 – панкреатит отсутствует или потенциально легкий».
  2. Сумма баллов менее 1 – панкреатит «потенциально легкий» (состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре.
  3. Сумма баллов 1-2 – «потенциально тяжелый» (состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться – подлежит переводу в ОРИТ).
  4. Сумма баллов 2 – 6 – тяжелый ОП с плохим прогнозом (перевод в ОРИТ)
  5. Сумма баллов более 6 – летальный вариант панкреонекроза (перевод в ОРИТ).

Степень эндогенной интоксикации

Определение степени тяжести ферментативной интоксикации при остром панкреатите (Р.С. Савельев, 1997 г.)
Степень тяжести Легкая (1-2 балла) соответствует отечному панкреатиту, мелкооча-говому панкреонекрозу Средняя (2-3 балла) соответствует круп-ноочаговому панкре-онекрозу Тяжелая (4-5 баллов) соответствует субто-тальному и тотальному панкреонекрозу
Частота пульса < 100 100 – 120 > 120
Артериальное давление >120 100 – 120 < 100
Частота дыхания 16 – 20 21 – 26 26
Диурез (л/сутки) 1 – 1,5 0,5 – 1,0 < 0,5
Госпитализация Хирургическое от-деление Палаты реанимации и интенсивной терапии

Различают 2 фазы течения острого панкреатита:

1-я фаза – токсемии, первые 7 суток заболевания заболевания.

В этой фазе наблюдается ферментативный эндотоксикоз который может при-вести к ферментативному шоку, гепаторенальному синдрому, гемодинамиче-скими и микроциркуляторноми расстройствами, респираторному дистресс-синдрому с гидротороксом, развитию алкогольного и смешанного делирия, синдрома кишечной недостаточности с внутрибрюшной гипертензией, ДВС – синдрома, образованию острых гастродуоденальных стресс-язв с риском развития кровотечения и перфорации, местному и системному воспалительному ответу.

2-я фаза – (реактивная) деструкция железы и парапанкреатической клетчатки продолжается обычно 2 – 3 недели и может длиться до нескольких месяцев. В этой фазе различают два периода.

В зависимости от инфицированности различают:

  • период асептического некроза с абортивным течением и образования пост-некротических кист и выздоровлением или наступает инфицирование.
  • период инфицирования, гнойных осложнений и секвестрации начинается с 14 – 21 дня от начала заболевания.

Для определения тяжести общего состояния наиболее часто используются шкалы по SAPS-II или APACHE – II, а для оценки органных и полиорганных деструкций используются шкалы SOFA или MODS.

Причины смерти от острого панкреатита в I – й и II-й фазах

Ранние (до 14 сут) Поздние (после 14 – 21 сут)
Ферментативный шок Гнойно-некротическое расплавление поджелудочной железы
Почечно-печеночная недостаточность Гнойно-некротический парапанкреатит
Сердечно-сосудистая недостаточность Гнойник сальниковой сумки
Тромбоэмболия легочной артерии Гнойный разлитой перитонит
Респираторный дистресс-синдром Поддиафрагмальные и подпеченочные абс-цессы
Сепсис
Некрозы и свищи полых органов
Аррозии крупных сосудов и кровотечения

Догоспитальная диагностика и первая помощь

Основная задача догоспитального этапа – ранняя диагностика. Основанием для установления диагноза острый панкреатит являются анамнестические (наличие патологии желчных путей и нарушение диеты) и клинические данные (триада Мондора: боль, рвота и метеоризм).

Боль сильная, постоянная с частой иррадиацией в поясничную область. В тяжелых случаях отмечается интоксикация, цианоз или мраморность кожных покровов, особенно на боковых стенках живота и в области пупка. Рвота обычно многократная, не приносящая облегчения. Пальпация живота болезненная и брюшная стенка ригидна. После установления диагноза необходимо:

  • Измерить А/Д, пульс и t
  • в/м или в/в ввести спазмолитики
  • в/м ввести антигистаминные препараты
  • при шоке, гипотензии и дыхательных нарушениях ингаляция кислорода и инфузионная терапия.
  • Эвакуация и госпитализация в многопрофильные и скоропомощные стационары.
  • При нетранспортабельности пациента проводятся неотложные мероприятия для стабилизации гемодинамики и дыхания, после чего больного доставляют в ближайший стационар или специализированный многопрофильный центр для госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации. При отказе от госпитализации о больном с острым панкреатитом необходимо сообщить в поликлинику по месту жительства, т.к результаты лечения напрямую зависят от своевременности и адекватности лечения острого панкреатита.

Диагностика острого панкреатита основывается на:

  • Клинико-анамнестических данных
  • Лабораторных показателях:
  • 1. общий анализ крови и мочи, коагулограмма

    2. гиперамилаземия, гиперамилазурия

    3. высокая активность амилазы в экссудате из брюшной полости,0 полученного при лапароскопии

  • Сонографической картине (УЗИ брюшной полости)
  • 1. увеличение размеров поджелудочной железы

    2. снижение эхогенности

    3. нечеткость контуров

    4. наличие свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке

  • Видеоэндоскопия:
  • 1. ЭГДС всем пациентамдля определения состояния слизистой оболочки желудка и 12 п.к. и установки назоэнтерального или назогастрального зонда. При ЭГДС определяются косвенные признаки острого панкреатита и устанавливается назоэнтеральный (реже назогастральный зонд для энтерального лаважа, снижения интраабдоминальной гипертензии и выявляют острые эрозии и язвы, отек слизистой, сдавление желудка и 12 п.к. извне, явления папиллита, наличие желчи в 12 п.к., выбухание продольных складок, большой кривизны желудка.

    2. Лапароскопия выполняется по показаниям:

    А. для дифференциальной диагностики при перитониальном синдроме

    Б. при наличии свободной жидкости в брюшной полости и сальнико-вой сумке 300-500мл.

    Лапароскопические симптомы острого панкреатита:

    1. Наличие отека корня брыжейке ободочной кишки

    2. Наличие геморрагического или серозного выпада с высоким содержанием амилазы

    3. Наличие пятен стеатонекроза

    4. Геморрагическое пропитывание или отек забрюшинной клетчатки

    5. Порез кишечника, гиперемия висцеральной и париетальной брюшины.

    Во время лапароскопии удаляется жидкость из брюшной полости и сальниковой сумки, проводится промывание физиологическим раствором и производится дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

  • КТ с болюсным контрастированием является основным методом оценки тяжести и распространенности (шкала Balthazar – Ranson) при возможности желательно выполнить на 2-3 –е сутки и затем на 7-15-20-е сутки и далее по показаниям.
  • 1. КТ – индекс тяжести панкреатита по Балтазару:

    2. Степень А – Нормальный вид поджелудочой железы – 0 баллов

    3. Степень В – Увеличение размеров поджелудочной железы

    4. Степень С – признаки воспаления парапанкреатической клетчатки – 2 балла

    5. Степень Д – Увеличение поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве – 3 балла

    6. Степень Е – Скопление жидкости в 2-х и более областях парапанкреатической клетчатки – 4 балла

    Объем некроза:

    1. < 30% паренхимы – 2 балла

    2. 30-50% – 4 балла

    3. 50% – 6 баллов

  • R – графия живота и грудной клетки стоя. Обращают внимание на:
  • 1. увеличение расстояния между большой кривизной желудка и попереч-но-ободочной кишкой, вздутие ободочной кишки

    2. увеличение диаметра петель тонкой кишки – парез кишечника.

    3. гидроторакс, дисковидные ателектазы

    4. высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы

    5. легких, острый респираторный дистресс-синдром.

  • При билиарной гипертензии и билирубинемии, остром холецистите и холангите, если под УЗИ наведением дренировать желчный пузырь невозможно, то накладывается лапароскопическая холецистостомия,

При вколоченном камне большого дуоденального сосочка при ЭГДС выполняются папиллосфинктеротомия, извлечения камня и назобилиарное дренирование. Кроме инструментальных методов тяжесть панкреатита оценивается по клинико-лабораторным данным в I –ю фазу (токсемии).

Помимо клинических признаков (инфильтрат и лихорадка) период асептических деструктивных осложнений ОП (7-14 сутки) характеризуется: лабораторными показателями ССВО: повышение до 10 и выше прокальцитонина и С-реактивного белка выше 120 г/л; лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена.

УЗ-признаками асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке).

Мониторинг периода асептической деструкции производится на основе: динамики клинико-лабораторных показателей, динамической оценки тяжести и прогноза по системе SAPS, APACHE II, SOFA, КТ-индекс тяжести по Balthazar и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания и тонкоигольной аспирации и посеве содержимого жидкостных образований).

Исходы: В конце второй и третьей недели заболевания у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из четырех возможных исходов панкреонекроза:

  • при мелкоочаговых формах – рассасывание инфильтрата, при котором на-блюдается редукция местных и системных проявления ССВО;
  • при крупноочаговых формах – асептическая секвестрация с формированием кисты или кист. При этом, на фоне сохраняющейся гиперамилаземии, состояние больного улучшается, стихают проявления ССВО;
  • при распространенных формах – в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняются местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО не редуцируют, и проявляются в максимальной форме.
  • При распространенных формах панкреонекроза важен своевременный мониторинг инфицирования зон панкреатогенной деструкции при помощи тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ с бактериоскопическим и бактериологическим исследованием аспирата. При отрицательном результате и сохраняющемся ССВО, тонкоигольные аспирации следует повторить каждые 2-3 дня.

  • инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).

Диагностика в период гнойных осложнений (фаза септических осложнений и секвестрации)

Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем – в конце 2 – 3 -й – недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции (“перекрест фаз”).

Внимание!
В связи с этим важно вовремя диагностировать момент инфицирования и верифицировать клинико-морфологическую форму панкреатогенной инфекции. Ведущими клинико-морфологическими проявлениями тяжелого панкреатита в этот период служат три основных варианта развития пакреатогенной инфекции в виде панкреатогенного абсцесса, инфицированной острой псевдокисты и инфицированного панкреонекроза, или их сочетания.

Инфицированная псевдокиста – возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Это локальное скопление инфицированной жидкости в области поджелудочной железы, иногда имеются секвестры, похожа на абсцесс, но отличается от последнего отсутствием грануляционного вала. Панкреатогенный абсцесс – возникает как позднее осложнение тяжелого пан-креатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания.

Чаще процесс формируется вследствии расплавления и инфицирования очагов некроза с вторичным образованием в них жидкости. Абсцесс представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани. Некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные.

Инфицированный панкреонекроз-диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической жировой ткани, зачастую распространяющееся глубоко внутрь ретроперитонеального пространства, без какой-либо фиброзной капсулы или локализованного скопления гноя.

В большинстве случаев развивается во 2-й фазе развития тяжелого панкреатита, однако при массивном поражении может выявляться в более ранние сроки заболевания (5-10 сутки заболевания).

Критерии диагностики гнойно-деструктивных осложнений:

  • Клинико-лабораторные проявления гнойного очага: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВО через 10 – 14 и более суток от начала заболевания; высокие показатели островоспалительных маркеров (С – реактивного белка и прокальцитонина); ухудшение состояния больного по данным динамической оценки тяжести по системе SAPS, APACHE II. SOFA.
  • Инструментальные критерии инфицированности: КТ-признаки инфицирования (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.
  • Оценка динамики тяжести состояния по шкале APACHE – II и органных дисфункций по шкале MODS или SOFA и степени эндотоксикоза.
  • Уровень прокальцитонина и С-реактивного белка.

Лечение: Лечение легкой формы (отечной) острого панкреатита. Базисная терапия.

  1. Голод (2 – 3сут)
  2. Зондирование и аспирация желудочного содержимого
  3. Инфузионная терапия 30-60 мл/кг/с, в зависимости от веса, возраста, коморбидности под контролем диуреза и ЦВД
  4. Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты
  5. Спазмолитики
  6. Ингибиторы протеаз или антиферментные препараты (октреотид, соматостатин)
  7. Н2 – блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

Базисная терапия

  • Профилактика гнойных осложнений:
  • 1. Фторхинолоны II – III поколения
    2. Цефалоспорины III – IV поколения + метронидазол
    3. Карбапенемы Иммуностимуляция

  • Детоксикация:
  • 1. инфузионная терапия

    2. экстракорпоральные методы при тяжести > 15 баллов по APACHE –II
    а. плазмаферез. Объем эксфузии не менее 1 л.

    б. длительная гемофильтрация

    3. Энтеральный лаваж и энтеросорбция через зонд, установленный за Трейцеву связку при ЭГДС

  • Эвакуация жидкости и промывание сальниковой сумки и брюшной по-лости при лапароскопии

При динамической кишечной непроходимости и внутрибрюшной ги-пертензии:

а. эпидуральная блокада Th7-9 (ропивокаин 0,2%, 6-10 мл/ч постоянно)

б. Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид) по 1-2 мл 2-3 раза.

в. кишечный лаваж: по 100-200мл вазелинового масла, физ. р-ра и глюкоза 10% + хилак форте 100 мл. В течение 1-х суток вводится 500 мл, на 2-е 1000 мл, с 3-х – 1500 мл, Скорость введения 50 мл/ч 1-е сутки, 100 мл/ч 2-е и 150 мл/ч 3-е.

г. аминокислоты через 2-3 суток после кишечного лаважа.

д. пребиотики: хилак-форте, лактулоза, панкреатин, мебеверин.

е. энтеросорбенты: метилкремниевая кислота (энтерос-гель), пектины, энтеродез.

ж. очистительная и гипертоническая клизмы 1-2 р/с.

з. физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия):

1. Защита печени: в/в гепатопротекторы.
2. Защита почек – аминокислотные растворы – 500 мл/сутки, восстановление адекватной гемодинамики, манит, сорбитол 1,5 г/кг/с, белковые препараты (100-200 мл 10% р-ра)

3.Защита мозга, профилактика энцефалопатии: кислород, антигипоксанты, (аскорбиновая кислота), витамин Е, антиоксиданты в/в 3 р/с, клеточные метаболиты (актовегин, солкосерил, реамберин), янтавиты, цитохром, цито-мак), стероидные гормоны (преднизолон 60 мг/с, дексаметазон 8 мг/с)

4. Поддержка центральной гемодинамики.

5. Профилактика респираторных нарушений: сурфактант, простагландины, кислород, небулайзерная терапия, профилактика пневмонии, контроль и лечение экссудативного плеврита, своевременная искусственная вентиляция легких, снижение внутрибрюшной гипертензии.

6. Коррекция гипоксии, улучшение микроциркуляции, для уменьшения тромбоэмболических осложнений и ДВС – синдрома (в течение первых 7-10 суток) активная реологическая и антикоагулянтная терапия: реополиглюкин 400 мл + гепарин 5 тыс ед. никотиновая кислота 4-6 мл, трентал 5-10 мл. в/в 1р/с; гепарин 2,5 -5 тыс ед. п/к 3-4 р/с. Низкомолекулярные гепарины:

а. Надропарин кальция 0,3мл 2 р/с

б. антиоксиданты: мафусол, реамберин, мексидол, аскорбиновая кислота.

7. Иммунотерапия при тяжелом и особенно инфицированном панкреонекрозе.
а. иммуностимуляция: полиоксидоний (600 мкг в/м №10), аминодигид-рофталазиндион натрия (галавит).

б. иммунозаместительная терапия при полиорганной недостаточности, панкреатогенном сепсисе: иммуноглобулины, гипериммунная плазма, пентаглобин и др.

в. цитокиновая терапия при лимфопении и лейкопении: ронколейкин 250000 – 1000000 ЕД, 2-5 введений.

8. Поддержка энергетического баланса:

а. внутривенное введение аминокислот: аминостерил, инфезол, др. белковые препараты.

б. жировые эмульсии: липофундин, интралипид.

9. Защита клеточных мембран и купирование окислительного стресса.

а. антиоксиданты: эитилметилгидроскипиридина сукцинат (мексидол), токоферола ацетат (витамин Е), аллопуринол, супероксиддисмутаза и др.)

б. гистопротекция –аскорбиновая кислота, токоферол, цитофлавин (10 мл в 200 мл физ. р-ра в течение 1,5-2 ч.), цитохром, цитомак,

в. стероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг/с, дексаметазон 8-16 мг/с;

г. раннее восстановление пассажа по кишечнику.

10. Защита энтероцитов, профилактика синдрома кишечной недостаточности и транслокации микробов.

Эзофагогастродуоденоскопия с трансназальной установкой зонда в начальные отделы тощей для кишечного лаважа и нутритивной поддержки.

Хирургические методы лечения

  • При стерильном панкреонекрозе и ферментативном перитоните и оментобурсите – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.
  • При ограниченных жидкостных образованиях и инфицированном панкреонекрозе через 10-14 и более суток с начала заболевания необходима санация гнойных очагов, абсцесса и флегмоны путем дренирования пункционным способом под УЗ – наведением или через мини-доступы: оментобурсостомия, люмботомия, с адекватным дренированием и проточным сквозным диализом с вакуум-аспиратором (через толстые 2-х просветные силиконовые трубки);
  • Плановые санации гнойных очагов и некрсеквестрэктомии с антибакте-риальными водорастворимыми мазями.
  • Лапаротомия при распространенном гнойном перитоните, аррозивном кровотечении, перфорациях полых органов.
  • При перфорациях острых язв – ушивание с назоэнтеральной интубацией или резекция с первичным анастомозом с обработкой анастомоза клеевыми композициями (фибриновый клей, тахокомб)
  • При арозивном кровотечении – прошивание толстой нитью 2 – ad mass и тугое тампонирование
  • При некрозе и перфорации ободочной кишки – экономная резекция с колостомой и назоэнтеральная интубация.
  • При билиарном панкреатите необходимо дополнительно проводить:

а. ЭПСТ – при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе общего желчного протока, с назобилиарным дренированием при гнойном холангите.

б. холецистостомия под УЗИ – наведением, лапароскопически или через мини-доступ, холецистэктомия и холедохолитотомия по показаниям после стабилизации состояния (3-5 сутки) с дренированием при билиарной гипертензии.

Источник: https://www.minzdrav.uz/documentation/detail.php?ID=45164

Обсуждение: есть 1 комментарий
  1. AlkoZlo:

    При симптомах острого панкреатита нужно срочно вызывать скорую. Сам по себе этот недуг может представлять угрозу для жизни. К тому же по своим проявлениям он схож с приступами аппендицита и инфарктом миокарда, которые также требуют срочной врачебной помощи.

    Ответить

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 Как бороться с диабетом · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено