Открыть меню

Сахарный диабет – опасное заболевание для почек


При хроническом сахарном диабете может развиться диабетическая болезнь почек, называемая также врачами диабетическая нефропатия. Вследствие гипергликемии – высокого уровня сахара в крови, происходит повреждение гломерул почек и появляется почечная недостаточность. Это одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета, которое приводит к повышенному артериальному давлению, анемии и отекам.

Механизм повреждения почек при сахарном диабете является результатом гипергликемии, которая вызывает более интенсивную работу почек. Повышается т.н. скорость клубочковой фильтрации (СКФ), т.е. количество фильтруемой плазмы в единицу времени, повышается выделение веществ, сужающих сосуды и вызывающих рост кровяного давления, таких как ренин, ангиотензин и эндотелин.

Происходит накопление вредных веществ, в т.ч. так называемых конечных продуктов гликолизирования (белки, соединенные с находящимися в крови в избытке сахарными остатками) и, как следствие, временная утрата функциональной почечной паренхимы, а также активация неправильных метаболических путей.

Все эти процессы приводят к появлению местного воспалительного процесса и постепенному повреждению структуры почечных гломерул, прежде всего функции т.н. фильтрационной пленки, до фиброза тканей почек и развития почечной недостаточности.

Такие поражения возникают в различном темпе и с разной интенсивностью у разных больных, поэтому подозревается, что значительную роль играют генетические факторы, которые влияют на предрасположенность к развитию болезни. К счастью, современная медицина располагает методами, ограничивающими или значительно замедляющими процесс повреждения почек при протекании сахарного диабета.

Содержание

Как уберечь почки при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) – заболевание, вызванное нарушением продукции и/или действия гормона инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Основным признаком нарушения действия инсулина является повышение уровня сахара в крови (гипергликемия). При этом, как правило, человека начинает беспокоить сухость во рту, жажда, избыточное выделение мочи (более 3 л в сутки), потеря веса.

Для чего нужен инсулин?

Под влиянием инсулина глюкоза проникает в различные ткани и клетки организма и используется ими как источник энергии, при этом снижается ее содержание в крови. Если инсулина нет или нарушено его действие, то глюкоза перестает поступать в ткани и остается в крови, т.е. развивается гипергликемия. Мышцы, печень, жировые клетки – это те ткани, которым необходим инсулин для того, чтобы в них поступила глюкоза. Но есть органы, в которые глюкоза поступает в избыточном количестве даже без присутствия инсулина. Если глюкозы в крови очень много ( как при сахарном диабете), то она буквально заполоняет все клетки этих органов, вызывая их повреждение. К таким органам относятся почки клетки сосудов (эндотелий).

В этой брошюре нам хотелось бы привлечь внимание больных сахарным диабетом к проблеме поражения почек. Осложнения со стороны почек при диабете очень коварны, поскольку долгое время протекают бессимптомно, не вызывая ни болевых ощущений, ни ощущений дискомфорта, поэтому остаются незамеченными до тех пор, пока не приведут к тяжелым и необратимым последствиям.

Как почки работают в норме?

Почки представляют собой парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве. Их важнейшая функция – выведение из организма вредных продуктов жизнедеятельности и воды. Очищение происходит путем фильтрации крови через «почечный фильтр», назваемый клубочком. Каждая почка состоит из миллионов фильтрующих клубочков.

Каждый день по 35 раз !!! вся кровь проходит через клубочки почек, очищаясь от токсинов. Эти токсины (шлаки) выводятся из организма вместе с водой, формируя мочу. К шлакам относят, прежде всего, креатинин и мочевину. В то же время полезные вещества (например, белки) не проходят через «фильтр» и остаются в крови.

Помимо очистительной функции почки также выполняют целый ряд важнейших функций, синтезируя гормоны:

  • эритропоэтин, контролирующий процессы кроветворения;
  • ренин, регулирующий артериальное давление;
  • витамин D, обеспечивающий всасывание кальция в кишечнике и укрепляющий тем самым кости скелета.

Таким образом, к основным функциям почек относятся:

  • выведение токсичных продуктов обмена (креатинин, мочевина и др.)
  • регуляция артериального давления
  • регуляция кроветворения
  • регуляция обмена фосфора и кальция

Какие анализы позволяют судить о нормальной работе почек?

  • Анализы мочи – в моче в норме не должно быть белка, лейкоцитов ( не более 2-3 в поле зрения), эритроцитов ( не более 1-2 в поле зрения).
  • Биохимический анализ крови – креатинин и мочевина должны быть в норме.
  • Проба Реберга для измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В норме СКФ составляет 80 -120 мл/мин.

Этих трех анализов, как правило, достаточно для того, чтобы оценить работу почек.

Какие анализы позволяют судить о нарушенной работе почек?

Когда почки повреждаются, то постепенно нарушаются все вышеперечисленные функции почек.

  • При нарушении «барьерной» функции почек в моче появляется белок. Это носит название протеинурия;
  • Когда почки перестают должным образом очищать кровь, тогда в организме накапливаются продукты обмена (шлаки) и вода. При этом в крови повышается креатинин и мочевина. Повышение креатинина и мочевины свидетельствует о развитии почечной недостаточности.
  • Скорость клубочковой фильтрации (по пробе Реберга) снижается менее 60 мл/мин.

Появление протеинурии часто сопровождается развитием отеков на ногах и под глазами. Одновременно с нарушением функции почек практически всегда начинает повышаться артериальное давление, т.е. развивается гипертония. Часто снижение функции почек сопровождается развитием АНЕМИИ, вследствие угнетения синтеза эритропоэтина в почках.

Как нарушается работа почек при сахарном диабете?

Поражение почек при СД носит название диабетическая нефропатия. Это тяжелое осложнение диабета, приводящее к нарушению «барьерной» и «очистительной» функции почек, т.е. к снижению их способности очищать кровь от токсических продуктов обмена. Такое нарушение влечет за собой развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).

Важно!
При сахарном диабете 1 типа диабетическая нефропатия развивается, как правило, не раньше, чем через 5 лет от начала сахарного диабета. При сахарном диабете 2 типа осложнения со стороны почек могут быть обнаружены сразу при выставлении диагноза «диабет», поскольку часто диабет 2 типа начинается задолго до его клинического выявления. По статистике диабетическая нефропатия обнаруживается у 30 -50% больных сахарным диабетом.

Поражение почек при диабете никогда не развивается внезапно. Обычно это достаточно медленный и постепенный процесс, который проходит несколько стадий (таблица 1):

Таблица 1. Стадии нарушения функции почек при сахарном диабете

Стадии Время появления Клинические проявления
I – стадия микроальбуминурии через 5-7 лет от истинного начала диабета появление небольшого количества белка (альбумина) в моче. Это называется «МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ»
II – стадия протеинурии через 10-15 лет от начала диабета появление большого количества белка в моче -ПРОТЕИНУРИЯ; повышение артериального давления (АД); начинается снижение скорости клубочковой фильтрации
III – стадия почечной недостаточности через 15-20 лет от начала диабета на фоне протеинурии и снижения фильтрации отмечается повышение шлаков (креатинина и мочевины крови) . Развивается ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Что Вы чувствуете при нарушении работы почек при сахарном диабете?

  • На стадии микроальбуминурии – нет ощущений какого-либо дискомфорта!
  • На стадии протеинурии – могут появиться отеки ног и лица, повышается АД. Но если отеков нет и если Вы не измеряете уровень АД, то Вы не ощущаете дискомфорта и не принимаете никаких профилактических мер !
  • На стадии почечной недостаточности — долгое время нет дискомфорта, пока ни появятся признаки интоксикации шлаками (тошнота, рвота, зуд кожных покровов).

Таким образом, практически до самой последней стадии поражения почек Вы можете не чувствовать необходимости обратиться к врачу. В этом и заключается коварство поражения почек при диабете. Они «молчат», в то время как диабет продолжает разрушать почки !

Можно ли остановить прогрессирование поражения почек при диабете?

На стадии микроальбуминурии Можно! Эта стадия полностью ОБРАТИМА ! Лечение на этой стадии может восстановить нормальную работу почек.
На стадии протеинурии можно затормозить прогрессирование болезни почек, но нельзя достичь нормы
На стадии почечной недостаточности почки вылечить нельзя, но можно продлить период, в течение которого необходимо подготовиться к лечению на аппарате «искусственная почка» и, при возможности, к пересадке почки.

Как выявить микроальбуминурию

«Микроальбуминурия» названа так потому, что специальными методами определяется в моче очень малое количество белка – альбумина (в пределах от 30 до 300 мг в сутки). Микроальбуминурия признана самым надежным и достоверным признаком развивающейся диабетической нефропатии. Определение микроальбуминурии теперь является обязательным методом обследования всех больных СД 1 и 2 типов при отсутствии белка в общем анализе мочи.

Очень важно своевременно определить стадию микроальбуминурии диабетической нефропатии, так как она является обратимой!

Когда и как часто нужно проводить тест на наличие микроальбуминурии? Чтобы у Вас вовремя определили микроальбуминурию, придерживайтесь рекомендуемых сроков проведения этого теста (таблица 2).

Таблица 2

Категории больных Начало определения
Больные СД 1 типа, заболевшие в возрасте старше 16 лет Спустя 3-5 лет с начала заболевания, далее 1 раз в год
Больные СД 1 типа, заболевшие в раннем детском возрасте Ежегодно с возраста 10-12 лет
Больные СД 1 типа, заболевшие в возрасте 10-15 лет Сразу после постановки диагноза «диабет», далее 1 раз в год
Больные СД 2 типа Сразу после постановки диагноза «диабет», далее 1 раз в год

Как определить микроальбуминурию?

Это исследование Вы можете провести сами, если приобретете тест-полоски для исследования мочи под названием «Микраль-тест». Этот метод позволяет качественно определить содержание альбумина в моче, т.е. установить, есть у вас микроальбуминурия или нет.

Для количественного определения микроальбуминурии лучше обратиться в лечебное учреждение, где Вам будет проведен анализ мочи специальными методами. Обратитесь к Вашему эндокринологу и он даст Вам направление на анализ!

Каковы факторы риска развития диабетической нефропатии?

Интенсивные исследования последних лет доказали ведущую роль в развитии диабетической нефропатии следующих взаимосвязанных факторов:

  • высокий уровень глюкозы в крови (гипергликемия)
  • высокое артериальное давление (артериальная гипертония)
  • высокий уровень липидов крови – холестерина и триглицеридов (гиперлипидемия)
  • избыточное употребление с пищей белков животного происхождения (мяса, рыбы, курицы)
  • курение

Можно ли избежать развития диабетической нефропатии?

Конечно «ДА ! ». Диабетическая нефропатия – это предсказуемое осложнение диабета и, следовательно, можно принять меры для его профилактики. Для этого нужно соблюдать ряд обязательных правил:

Правило № 1: тщательно контролировать уровень сахара крови.

Теперь, когда в арсенале почти каждого больного есть средства самоконтроля (глюкометры, тест-полоски для определения гликемии), это стало возможным. В таблице 2 представлены значения гликемии для больных СД 1 и 2 типов, длительное удержание которых практически гарантирует отсутствие сосудистых осложнений.

Таблица 2. Критерии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена при СД

Гликемия натощак 5,0-6,5 ммоль/л (90-117мг%)
Гликемия через 2 часа после еды 7,5-9,0 ммоль/л (135-162 мг%)
Гликемия перед сном 6,0-7,5 ммоль/л (1 10-135 мг%)
HbA1c 6,0-7,0 %

Конечно, такой компенсации диабета достичь очень трудно. Если Вам не удалось добиться такой компенсации – не отчаивайтесь! Обратитесь к врачу. Он поможет Вам понять, в чем причина декомпенсации: нарушение диеты, или недостаточная доза сахароснижающих препаратов, или присоединение сопутствующего заболевания. Возможно, Вам необходимо вновь пройти школу для больных сахарным диабетом, где Вам помогут вспомнить основные принципы управления диабетом.

Правило № 2: контролировать уровень артериального давления.

Что следует считать артериальной гипертонией? Для больных сахарным диабетом – это неоднократно фиксируемое повышение АД более 130/80 мм. рт. ст. У больных СД 1 типа артериальная гипертония развивается вторично вследствие диабетического поражения почек. У больных СД 2 типа артериальная гипертония может предшествовать и диабету, и диабетической нефропатии.

Совет!
Сочетание артериальной гипертонии и сахарного диабета чрезвычайно опасно, поскольку эти два заболевания повреждают не только почки, но и сердце, сосуды глаз, головного мозга и других органов.

Ученые всех стран мира пришли к единодушному мнению, что для того, чтобы уберечь почки и другие органы от поражения: уровень АД при сахарном диабете не должен превышать 130/80 мм рт.ст.

Если у Вас уровень АД выше указанных цифр, Вы обязательно должны посоветовааться с врачом: как снизить давление? Возможно для этого Вам достаточно изменить диету ( например, ограничить продукты , содержащие соль), а возможно – необходимо начать медикаментозную терапию. Если Ваше давление выше 130/80 мм рт.ст. Вы обязательно должны приобрести тонометр для ежедневного контроля уровня АД. Измерять АД нужно, соблюдая определенные правила:

  • после 5 минут отдыха и не ранее, чем 1 час после употребления кофе или курения;
  • в положении сидя с опорой спины, манжета аппарата должна быть расположена на уровне сердца;
  • нагнетание воздуха в манжету осуществляется быстро, до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова на 20 мм. рт. ст. Скорость снижения давления в манжетке около 2 мм. рт. ст. в секунду;
  • измерять АД нужно не менее 3 раз с интервалом 2 минуты для получения истинного результата.
  • если вы «правша», то измерять АД нужно на левой руке, если «левша» -то на правой.

Измерять АД Вам необходимо ежедневно утром и вечером, записывая полученные данные в дневнике самоконтроля для обсуждения с Вашим лечащим врачом.

АД должно измеряться на каждом визите врача, причем лежа и сидя. Это необходимо, чтобы не пропустить развитие так называемой ортостатической гипотонии, т.е. состояния, когда определяется высокая величина АД лежа, но при переходе в положение сидя или стоя АД резко падает. Заподозрить развитие ортостатической гипотонии Вы можете, если при резком подъеме с кровати появляются головокружение и потемнение в глазах.

Правило № 3: контролировать уровень липидов в крови.

Нарушение липидного обмена – важный фактор прогрессировать диабетической нефропатии, роль которого определена в последние годы. Было установлено, что при высоких липидах в крови параллельно идут два процесса – формирование атеросклеротических бляшек в крупных сосудах и повреждение ткани почек.

Если уровень сахара крови и уровень АД Вы можете проверить сами ( с помощью глюкометра и тонометра), то уровень липидов крови (холестерина и его фракций, триглицеридов) можно узнать только при биохимическом исследовании крови в лаборатории. Поэтому не избегайте назначаемого Вам врачом анализа «крови из вены». Только так можно выявить нарушения липидного обмена и принять соответствующие меры. Биохимическое исследование крови на липиды нужно проводить не менее 1 раза в год.

Если значения липидов крови превышают допустимые нормы врач посоветует Вам, как изменить диету (снизить употребление жиров ижвотного происхождения: сметана, майонез, сыр, копченая колбаса и др.) или добавит к лечению препараты, снижающие липиды крови.

Правило № 4: бросить курить!

Помните, что никотин опасен не только для сосудов сердца и мозга, но и для почек. У курящих больных диабетом риск развития протеинурии в 25 раз выше, чем у некурящих.

Какое клиническое обследование необходимо проводить на разных стадиях диабетической нефропатии?

В таблице 3 перечислены основные обследования, которые Вам должен назначить врач для выявления диабетической нефропатии и сопутствующих осложнений.

Таблица 3. – Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Стадии нефропатии Показатели Частота исследований
Микроальбуминурия • HbA1c
• Микроальбуминурия
• Уровень АД

• Креатинин и мочевина сыворотки
• Липиды сыворотки (при нормальном значении)
• ЭКГ
• Глазное дно

1 раз в 3 месяца
1 раз в год
1 раз в месяц (при
нормальном значении)
1 раз в год
1 раз в год

1 раз в год
Рекомендации окулиста

Протеинурия • HbA1c
• Уровень АД
• Протеинурия
• Общий белок, альбумин сыворотки
• Креатинин и мочевина сыворотки
• Липиды сыворотки
• ЭКГ, ЭХО КГ
• Глазное дно
1 раз в 3 месяца
Регулярно
1 раз в 6 месяцев
1 раз в 6 месяцев
1 раз в 3-6 месяцев
1 раз в 6 месяцев
1 раз в 6 месяцев
Рекомендации окулиста
Хроническая
почечная
недостаточность
• HbA1c
• Уровень АД
• Протеинурия
• Креатинин и мочевина сыворотки
• Калий сыворотки
• Липиды сыворотки
• Общий анализ крови (гемоглобин)
• ЭКГ, ЭХОКГ

• Глазное дно

1 раз в 3 месяца
Ежедневно
1 раз в месяц
1 раз в месяц
1 раз в месяц
1 раз в 3 месяца
1 раз в 3 месяца
Рекомендации кардиолога
Рекомендации окулиста

Лечение диабетической нефропатии

Лечение диабетического поражения почек определяется врачом и носит строго индивидуальный характер. Однако успех лечения зависит от Вас и Ваших партнерских отношений с врачом.

На стадии микроальбуминурии

Как отмечалось, это единственная обратимая стадия диабетической нефропатии. Поэтому крайне важно, чтобы Вы не пропустили эту стадию и своевременно начали получать активное лечение.

Компенсация диабета. Основным принципом лечения этой стадии остается идеальная компенсация СД – уровень гликированного гемоглобина не должен превышать 7%. Для достижения этой цели Вам необходимо регулярно проверять уровень сахара в крови натощак, через 2 часа после еды, перед сном. Посоветоваться с врачом, если значения сахара крови не удовлетворительны. Если у Вас выявлены нарушения жирового обмена, их надо устранить ограничением жиров в пище, а при необходимости подключением специальных препаратов, назначенных Вашим лечащим врачом.

Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. На стадии микроальбуминурии обязательно, даже если у Вас определяется абсолютно нормальный уровень АД, Вам должны назначить лечение препаратами из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ). К этой группе относятся такие препараты, как Капотен, Энап, Эднит, Ренитек, Престариум, Моноприл, Гоптен.

Эти лекарства регулируют АД. На этой стадии диабетической нефропатии они применяются даже при нормальном уровне АД в небольших дозах. Эта рекомендация основана на огромном количестве исследований, показавших, что и-АПФ тормозят прогрессирование поражения почек при диабете на стадии микроальбуминурии. На фоне применения этих препаратов наблюдается существенное снижение микроальбуминурии (нередко до нормы) и обратное развитие начальных структурных изменений почек.

Для усиления защитного действия на почки на этой стадии можно применять комбинированные препараты, содержащие 2 активных вещества, например препарат ТАРКА. Режим применения этого препарата, как и других лекарственных средств Вам подскажет Ваш врач.

На стадии протеинурии

Почечная диета. На этой стадии рекомендуется пересмотр диеты в отношении белка животного происхождения и соли. Поскольку животный белок – этот тот продукт, из которого в организме образуется креатинин и мочевина (т.е. азотистые шлаки), то для избежания их накопления в крови рекомендуется уменьшить содержание белка в диете до 0.8 г на кг массы тела. Например, если Ваш вес составляет 70 кг , то Вам можно в день употреблять до 56 – 60 г белка. Детям и беременным женщинам ограничивать белок не следует!

Восполнение энергетических затрат допустимо за счет увеличения потребления углеводов. Вы можете самостоятельно учитывать животный белок в пище с помощью таблицы 4:

Таблица 4Содержание белка в продуктах животного происхождения

Наименование продукта (на 100 г готового продукта или количество штук) Белок (г)
Мясо (1 жареный антрекот)
Птица (1/4)
Рыба
30
20
20
Молочные продукты
Творог
Молоко, кефир (1 стакан)
Сметана (1/2 стакана)
Сырок творожный (1 шт.)
Сыр голландский
Масло сливочное
Яйцо (1 шт.)
15
7
3
7
23
0,4
6

В случае присоединения артериальной гипертонии важным фактором лечения является ограничение поваренной соли до 3 – 5 г в сутки (следует помнить, что 1 чайная ложка содержит 5 г поваренной соли). Это предполагает исключение из питания продуктов, богатых солью (соленые огурцы и помидоры, квашенная капуста, маринованые или соленые грибы, селедка, газированная минеральная вода и т. п.). Читайте подробнее о питании при диабете.

Совет!
Все консервированные продукты содержат много соли. Пища должна быть приготовлена из натуральных продуктов без досаливания. Не бойтесь ограничить соль ! Здоровому организму требуется всего лишь 0.5 г соли в сутки, а мы съедаем до 10 -15 г!!! Для придания вкусовых качеств пище допустимо использовать вместо соли лимонный сок, уксус, перец, травы, лук и чеснок.

Компенсация диабета. На этой стадии сохраняются требования к оптимальной компенсации углеводного и жирового обмена. Появление белка в моче у больных, получающих таблетированные сахароснижающие препараты, вносит целый ряд ограничений в выбор лекарства, поскольку возрастает риск их потенциального токсического действия на почки. Наиболее безопасными при ДН являются следующие:

  • Глюренорм
  • Диабетон MB
  • Новонорм

При неэффективности этих препаратов необходим перевод на инсулинотерапию.

Особо хотелось бы отметить препарат ГЛЮРЕНОРМ, который уже более 25 лет применяется в клинической практике диабетолога. Он зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство. Глюренорм обладает непродолжительным сроком действия (около 8 часов) и выводится из организма не через почки, а через желудочно-кишечный тракт. Значит нет никакой опасности накопления этого препарата в крови в случае нарушения выделительной функции почек.

Это снижает риск развития гипогликемии и позволяет применять его у больных с заболеваниями почек. Если Вы имеете удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при лечении глюренормом, то даже при появлении признаков ДН можно продолжить лечение этим препаратом.

Контроль АД. На стадии протеинурии основное значение в профилактике дальнейшего прогрессирования поражения почек имеет нормализация АД. Препараты первого ряда выбора – и АПФ в терапевтических дозах до достижения и поддержания нормального уровня АД (130/80 мм. рт. ст.). Однако, необходимо учитывать, что эффект и-АПФ проявляется только при обязательном ограничении потребления соли с пищей. В противном случае, несмотря на применение препаратов в больших дозах АД и белок в моче могут нарастать, и складывается ложное впечатление о неэффективности лечения.

Сравнительно недавно появились препараты, близкие по действию к и-АПФ. Это так называемые антагонисты рецепторов к ангиотензину П. К ним относятся козаар, микардис, апровель, диован, атаканд. В ближайшее время мы, вероятно, будем располагать четкими рекомендациями по их применению.

У 70% больных на приеме одного гипотензивного препарата в максимальной дозе АД не достигает целевого уровня. В этом случае необходимо присоединить другой гипотензивный препарат с другим механизмом действия, т. е. требуется двухлекарственная схема. Комбинированная терапия обладает определенными преимуществами перед приемом одного препарата:

  • Усиление гипотензивного эффекта
  • Нейтрализация побочных эффектов применяемых средств

Основной аргумент против комбинированной терапии, приводимый ее оппонентами, сводится к необходимости ежедневного приема большого количества таблеток, что порой снижает желание больного лечиться. Преодолеть это препятствие позволяет создание комбинированных препаратов, в которых сочетаются два взаимодополняющих друг друга гипотензивных препарата.

К таким комбинированным препаратам, обеспечивающим надежный гипотензивный эффект в течение суток при приеме 1 раз в день, относится тарка. Тарка состоит из 2 мг гоптена (ингибитор АПФ) и 180 мг верапамила-SR (блокатор кальциевых каналов). Тарка значительно превосходит по эффективности свои компоненты, назначенные по отдельности. Она безопасна и хорошо переносится.

Важно!
Два ее компонента обеспечивают двойную защиту – для сердца и для почек, что особенно важно для больных сахарным диабетом. У больных с диабетической нефропатией тарка является идеальной комбинацией, оказывая наиболее эффективное влияние на механизмы развития диабетического поражения почек. Это приводит к значительному снижению потери белка с мочой, препятствует прогрессированию диабетической нефропатии. Прием препарата (даже длительный) не повышает уровень сахара и липидов крови, улучшает чувствительность тканей к собственному инсулину.

Рекомендуется принимать 1 капсулу 1 или 2 раза в сутки (утором до или после еды, запивая небольшим количеством воды). Капсулу следует проглатывать целиком, не разжевывая. Однократный прием тарки является удобным в применении и повышает качество жизни больных. Вопрос о выборе и комбинации лекарств, нормализующих АД, решается Вашим лечащим врачом.

Важно следить за количеством выпитой и выделенной жидкости, особенно при наличии отеков, приеме мочегонных препаратов. Результаты Ваших измерений желательно заносить в дневник самоконтроля для обсуждения с врачом. Периферические отеки вызывают повышенную нагрузку на сердце и одышку. Лечат отеки ограничением приема соли с пищей и мочегонными препаратами.

Итак, на этой стадии Вы сами должны:

  • продолжить контроль сахара в крови
  • измерять АД утром и вечером
  • следить за количеством выпитой и выделенной жидкости

На стадии хронической почечной недостаточности

Лечение больных на этой стадии проводится совместно эндокринологом и нефрологом.

Компенсация диабета. Вопросы компенсации СД остаются важными во избежание развития инфекционных осложнений, ком, задержки жидкости в организме. Контроль уровня глюкозы в крови достаточно сложен и должен осуществляться индивидуально при обязательном многократном определении сахара в течение суток. Это необходимо, прежде всего, для профилактики гипогликемии. Если Вы достаточно хорошо компенсированы на Глюренорме, то Вы можете продолжить лечение этим препаратом. Если же компенсации не достигнута, то рекомендуется перейти на инсулинотерапию.

Диета. На стадии хронической почечной недостаточности сохраняется принцип низкобелковой диеты – рекомендуется еще большее ограничение животного белка – до 0,6 г на кг массы тела. Кроме того, необходимо исключить из рациона богатые калием продукты и перейти на продукты с его низким содержанием, поскольку на этой стадии калий, как и креатинин плохо выводится почками. Возникает угроза развития интоксикации калием. В таблице 5 представлены продукты, содержащие калий (таблица 5):

Таблица 5. Содержание калия в растительных продуктах

Содержание калия Вид продуктов
Высокое Орехи, горох желтый, капуста брюссельская, краснокочанная, картофель, ревень, редька, шпинат, щавель, изюм, курага, чернослив, персики, абрикосы, ананас, бананы, кизил, финики, шелковица, смородина черная
Среднее Горошек зеленый, кабачки, баклажаны, капуста цветная, лук зеленый, порей, редис, репа, салат, свекла, томаты, морковь, вишня, слива, хурма, черешня, яблоки, ежевика, крыжовник, малина, смородина красная, апельсины, грейпфрут
Низкое Капуста белокочанная, лук репчатый, огурцы, перец сладкий, спаржа, арбуз, дыня, алыча, тыква, груши, брусника, голубика, клубника, клюква, шиповник, черника

Контроль АД. Важнейшим принципом терапии на этой стадии остается контроль АД на уровне, не превышающем 130/80 мм рт. ст. Если Вы длительно принимали препараты и-АПФ, то их прием необходимо продолжить. При креатинине сыворотки крови выше 300 мкмоль/л необходима осторожность при приеме этих лекарств. Врач посоветует Вам, как изменить дозу препаратов. На стадии почечной недостаточности, как правило, рекомендуется комбинированная терапия гипотензивными препаратами для поддержания нормального АД. Очень важным компонентом этой терапии являются калийвыводящие мочегонные средства (фуросемид, урегит). Регулярно осуществляйте контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости.

Контроль кальция и фосфора. Для предупреждения и лечения изменений в костях при почечной недостаточности применяют следующие методы:

  • Ограничение потребления продуктов, богатых содержанием фосфора (рыба, твердые и плавленые сыры, гречка и др.)
  • Прием препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (карбонат кальция). Избегать соли алюминия (альмагель) ввиду опасности интоксикации!
  • Прием препаратов кальция и витамина D
  • Достаточное потребление кальция за счет продуктов с его высоким содержанием (таблица 6):

Таблица 6. Содержание кальция в продуктах питания

Наименование продукта (на 100 г продукта) Са, мг
Говядина

Сардины с костями

Рыба отварная

10-30

350

20-30

Молочные продукты

Творог
Молоко 1%
Молоко 3%
Сметана
Сыр твердый
Сыр плавленый
Йогурт

 

95
120
100
100
600
300
120

Фрукты и орехи

Яблоки сушеные
Курага
Изюм
Инжир
Апельсин
Арахис
Миндаль
Кунжут
Семена подсолнечника

 

45
170
56
57
35
70
254
1150
100

Овощи и хлеб

Сельдерей
Салат
Капуста
Лук
Фасоль
Оливки
Хлеб ржаной
Хлеб пшеничный

 

240
83
60
60
40
77
60
30

Лечение почечной анемиии. Анемия (малокровие) при почечной недостаточности связана со снижением синтеза гормона, обеспечивающего кроветворение – эритропоэтина. Поэтому обоснованным является применение препаратов эритропоэтина с препаратами железа.

Выведение токсинов. Для связывания токсических продуктов в кишечнике и выведения их из организма применяют сорбенты. Это активированный уголь, энтеродез, минисорб. При их применении необходимо помнить, что они принимаются через 1,5-2 часа после приема пищи и лекарственных средств. При лечении сорбентами важно следить за регулярностью деятельности кишечника, при необходимости назначают слабительные средства или очистительные клизмы.

Внимание!
На стадии терминальной почечной недостаточности ( при повышении креатинина крови до 600 – 700 мкмоль/л) проводится лечение аппаратными методами очищения крови в стационаре, оснащенном специальным оборудованием (гемодиализ, перитонеальный диализ). Лечение диализом не является «терапией отчаяния». Это лишь необходимый этап для продления жизни больного и для подготовки его в будущем к трансплантации почки, которая позволит полностью социально реабилитировать его и вернуть к профессиональной деятельности.

Основные рекомендации по лечению больных СД на разных стадиях поражения почек суммированы в таблице 7:

Таблица 7. Лечение диабетической нефропатии

Стадия нефропатии Принципы лечения
Микроальбуминурия
  • Компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0%)
  • Диета с умеренным ограничением животного белка (1г на 1кг массы тела)
  • Применение ингибиторов АПФ в даже при нормальном уровне АД
  • Устранение нарушений жирового обмена
Протеинурия
  • Компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0%)
  • Диета с ограничение животного белка (0,8 г белка на 1 кг массы тела) и соли до 3 г/сутки
  • Поддержание АД на уровне 130/80 мм.рт.ст. Обязательное применение ингибиторов АПФ!
  • Устранение нарушений жирового обмена
Хроническая почечная
недостаточность
(консервативная стадия)
  • Компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0%)
  • Диета с ограничением животного белка (0,6 г на 1 кг массы тела), продуктов, богатых калием и соли до 2 г/сутки
  • Поддержание АД на уровне 130/80 мм.рт.ст.
  • Продолжить прием ингибиторов АПФ в уменьшенной дозе, при уровне креатинина крови более 300 мкмоль/л-с осторожностью, обсудить с врачом!
  • Комбинированная гипотензивная терапия с обязательным применениемкалийвыводящих мочегонных препаратов
  • Лечение анемии
  • Устранение повышенного уровня калия в крови
  • Устранение нарушений фосфорно-кальциевого обмена
  •  Применение сорбентов
Хроническая почечная недостаточность (терминальная стадия)
  • Аппаратные методы очищения крови
  • Трансплантация почки

Что делать, если присоединилась инфекция мочевых путей?

При СД часто развиваются воспалительные процессы в почках (пиелонефрит) и мочевыделительных путях (цистит, уретрит). При остром пиелонефрите повышается температура тела, появляется озноб, боли в области поясницы, учащенное мочеиспускание.

Инфекции нижнего отдела мочевыводящих путей характеризуются резями, болями при мочеиспускании, учащенным мочеиспусканием, мутным цветом мочи. Боль усиливается по мере наполнения мочевого пузыря и достигает наибольшей активности в конце акта мочеиспускания. В ряде случаев болей может и не быть, так как имеется диабетическая нейропатия, маскирующая неприятные ощущения. Поэтому необходима бдительность, заключающаяся, прежде всего, в регулярном контроле анализа мочи.

Кто подвержен инфекции мочевых путей?

Инфекции мочевых путей чаще возникают у женщин, причем риск заболевания увеличивается с возрастом. Обострения могут возникать после половых актов. Заподозрить обострение мочевой инфекции можно в случае неожиданной декомпенсации диабета.

Мочевые инфекции при СД не всегда протекают типично, очень часто проявления заболевания могут отсутствовать. Поэтому рекомендуется активно выявлять инфекцию мочевых путей. Для этого необходимо регулярно – 2-3 раза в год проводить общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, а при необходимости – посев мочи на стерильность.

Как лечить мочевую инфекцию?

Обнаружение инфекции мочевых путей у больного СД требует немедленного назначения лечения:

  • тщательная компенсация диабета
  • соблюдение режима мочеиспускания – каждые 3-4 часа даже при отсутствии позывов
  • массаж области живота после мочеиспускания – для предотвращения застоя мочи
  • применение антибиотиков (противопоказаны гентамицин, канамицин, тетрациклин, особенно у лиц с нарушенной функцией почек!)
  • соблюдение питьевого режима (не менее 1,5 литров жидкости в день)

Можно ли избежать инфекции мочевых путей при диабете?

ДА ! Профилактика мочевой инфекции эффективно проводится в следующих ситуациях:

  • женщинам с часто повторяющейся инфекцией рекомендуется мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от использования диафрагмы со спермицидами, употребление клюквенного сока
  • женщинам в климактерическом периоде рекомендуется лечение женскими половыми гормонами (эстрогенами) по согласованию с гинекологом. Эстрогены снижают вероятность развития инфекции мочевых путей, благотворно влияют на состав влагалищной флоры
  • при часто повторяющейся мочевой инфекции рекомендуется применение антибиотиков в низких дозах после полового акта, при простудах, переохлаждении.

Источник: http://www.voed.ru

Поражение почек при сахарном диабете: профилактика и лечение

Предполагается, что большинство хронических (поздних) осложнений диабета – болезни почек, глаз и нервной системы – обусловлены повышенным на протяжении многих лет уровнем глюкозы в крови. В случае сердечных заболеваний большая концентрация глюкозы в крови может усугубить или осложнить болезнь, но не бывает ее непосредственной причиной.

Совет!
Многие хронические (поздние) осложнения диабета развиваются в течение пяти—десяти лет и более с момента установления основного диагноза. Однако учтите, что диабет 2 типа зачастую диагностируется спустя несколько лет после его фактического начала.

В некоторых случаях именно хроническое (позднее) осложнение диабета, а не повышенный уровень глюкозы в крови, наводит врача на мысль о наличии диабета 2 типа. Поэтому даже тем больным, которым диагноз был установлен недавно, необходимо тщательное обследование ввиду того, что их диабет может иметь долгую историю.

Заболевания почек

Благодаря почкам организм освобождается от вредных химических элементов и соединений, которые вырабатываются во время нормального обмена веществ. Этот орган – своего рода фильтр, который очищает кровь, а “отходы” выводит в мочу, и затем они удаляются из организма.

Почки также регулируют водно-солевой баланс человеческого организма. При заболевании почек (нефропатии) приходится прибегать к диализу – процедуре, очищающей кровь и регулирующей водно-солевой баланс. Другой выход в такой ситуации – пересадка донорской почки, это более предпочтительный вариант.

Сегодня как минимум половина пациентов, нуждающихся в длительном диализе, – диабетики. К счастью, процент аких больных уменьшается, поскольку все больше больных диабетом стремятся контролировать уровень глюкозы в крови.

У больных диабетом 2 типа заболевания почек возникают в 5% случаев, а у больных диабетом 1 типа – в 30% случаев. Однако абсолютное количество диабетиков, страдающих заболеваниями почек, в этих двух группах почти одинаковое, поскольку диабет 2 типа распространен в десять раз шире, чем диабет 1 типа.

Влияние диабета на почки

В каждой почке есть сотни тысяч так называемых клубочков, ответственных за процесс очищения крови. Кровь проходит через крохотные капилляры клубочков, вступающих в контакт с канальцами, по которым движется очищенная кровь.

По мере того, как очищенная кровь проходит через канальцы, большая часть жидкости и нормальных компонентов крови всасывается обратно и возвращается обратно в организм. А отходы вместе с небольшим количеством жидкости попадают из почек в мочеточник, потом в мочевой пузырь, оттуда выходят наружу через мочеиспускательный канал.

В начале заболевания диабетом почки функционируют не то что нормально, а даже избыточно, потому что через них проходит большое количество глюкозы, которая тянет за собой много жидкости и вызывает повышение давления внутри каждого клубочка. Такое ускоренное прохождение крови через почки называется повышенной скоростью клубочковой фильтрации.

На раннем этапе развития диабета мембрана, окружающая клубочки, – клубочковая базальная мембрана – утолщается, как и другие прилегающие к ней ткани. Эти расширяющиеся мембраны и ткани постепенно вытесняют капилляры внутри клубочков, вот почему последние больше не могут очищать достаточный объем крови. К счастью, в человеческом организме имеется резерв клубочков, поэтому, даже если одна почка выходит из строя, процесс очистки крови продолжается.

Но если заболевание почек не лечить на протяжении 15 лет и дольше, в крови появляются признаки начала почечной недостаточности, которая чревата возникновением уремии – хронического самоотравления организма, обусловленного почечной недостаточностью.

Уремия характеризуется накоплением в крови токсических продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарушением кислотно-щелочного равновесия. Ее проявления: вялость, головная боль, рвота, понос, кожный зуд, судороги, кома и др. В случае отсутствия лечебных мероприятий в течение 20 лет почки могут совсем отказать.

Не все больные диабетом одинаково подвержены развитию болезни почек и почечной недостаточности. Группу высокого риска составляют больные с повышенным кровяным давлением, однако нефропатия развивается только у половины пациентов-гипертоников, страдающих к тому же диабетом.

Ранние симптомы заболевания почек

Самый ранний признак диабетической нефропатии — это микроальбуминурия. Здоровые почки пропускают в мочу только незначительное количество альбумина – белка, содержащегося в крови. При нефропатии уровень альбумина в моче повышается.

Однако на ранних стадиях заболевания присутствие альбумина в моче незначительно, и его невозможно выявить с помощью обычного анализа, необходим более сложный. Вы собираете всю выделенную за сутки мочу и отбираете для анализа образец из этого количества или из мочи, собранной за определенный период времени, обычно за четыре часа. Если уровень альбумина слишком высок, анализ для уверенности проводят еще раз, потому что некоторые факторы (например, физические нагрузки) могут вызвать ложный положительный результат. Второй положительный результат определенно свидетельствует о заболевании почек.

Совет!
Какие анализы нужно сдать, чтобы проверить работу почек, и что означают их результаты – подробно читайте здесь. Там же узнаете, как контролировать артериальное давление, чтобы предотвратить почечную недостаточность. Микроальбуминурия, выявленная примерно за пять лет до того, как ее можно будет обнаружить путем обычного анализа крови, поддается полному излечению. Микроальбуминурия, диагностированная путем обычного анализа крови, не поддается полному излечению.

Если вы болеете диабетом 1 типа дольше пяти лет или если у вас недавно был диагностирован диабет 2 типа, то вам показано обследование на микроальбуминурию. Если получен отрицательный результат, анализ следует повторять ежегодно.

Исследования, отчеты о которых были опубликованы в New England Journal of Medicine в июне 2003 года, показали, что микроальбуминурия не всегда приводит к почечной недостаточности. Больные диабетом 1 типа, которым удалось улучшить показатели уровня глюкозы у себя в крови, нормализовать кровяное давление и уровень холестерина в крови, добились снижения симптомов микроальбуминурии и, следовательно, замедлили ухудшение состояния почек. Кроме того, у этих пациентов отмечались такие улучшения в состоянии здоровья:

  • снижение уровня глюкозы в крови при показателе гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 8%;
  • нормализация кровяного давления;
  • уровень холестерина снижался в среднем до 198 мг/дл (5,12 ммоль/л);
  • уровень триглицеридов снижался в среднем до 145 мг/дл (1,64 ммоль/л).

Прогрессирование заболевания почек

Если контроль за течением диабета остается неудовлетворительным в течение пяти лет или дольше, отмечается значительный рост мезангиальной ткани – клеток, расположенных между почечными капиллярами. Степень микроальбуминурии увеличивается прямо пропорционально степени роста мезангия. Одновременно происходит утолщение клубочковой базальной мембраны.

На протяжении следующих 15-20 лет открытые капилляры и канальцы сдавливаются и закрываются разрастающимися тканями. Они принимают вид круглых узелков, называемых, по имени их открывателей, узелками Киммельстиля-Вильсона. Эти образования считаются диагностическим критерием диабетической нефропатии. По мере замещения клубочков узелками почки очищают все меньше и меньше крови. Анализ на содержание азота мочевины крови позволяет определить, насколько хорошо работают почки.

Развитие почечной недостаточности

Общая схема развития данного осложнения такова:

  1. На момент диагностики диабета почки увеличены, а клубочковая фильтрация повышена.
  2. Примерно через два года клубочковая базальная мембрана и мезангий начинают утолщаться.
  3. На протяжении 10—15 лет с момента выявления диабета отмечается период затишья, характеризующийся отсутствием клинических признаков поражения почек.
  4. Через 15 лет наблюдаются патологические изменения состава крови, в частности, возрастает содержание в ней азота мочевины и креатинина. Кроме того, в моче присутствует большое количество белка.
  5. Через 20 лет больному необходим либо диализ, либо пересадка почки.

Кроме повышенного уровня глюкозы в крови, разрушению почек способствуют следующие факторы:

  • Повышенное кровяное давление (артериальная гипертония). Этот фактор может быть почти таким же значимым, как и уровень глюкозы. Контроль кровяного давления, в том числе при помощи лекарственных препаратов, значительно замедляет повреждение почек.
  • Наследственные факторы. Предрасположенность к диабетической нефропатии может передаваться по наследству. Это заболевание шире распространено в некоторых этнических группах.
  • Повышенный уровень жиров в крови. Исследование показывает, что избыток некоторых жиров, содержащих холестерин, способствует увеличению мезангия.

Беда, как известно, не ходит одна. А диабетическая нефропатия вызывает следующие осложнения:

Диабетическое заболевание глаз. При терминальной стадии почечной недостаточности всегда диагностируется диабетическая ретинопатия. По мере прогрессирования болезни почек, ретинопатия также усугубляется. Однако лишь у половины больных ретинопатией обнаруживают нефропатию. При наличии микроальбуминурии у пациента обязательно будет отмечаться и ретинопатия. Если вы — диабетик и у вас микроальбуминурия, а ретинопатия отсутствует, ваш врач должен искать другую причину возникновения болезни почек (не относящуюся к диабету).

Диабетическое заболевание нервной системы (нейропатия). Между нефропатией и нейропатией нет четкой зависимости. Около 50% больных нефропатией страдают и нейропатией. Чем больше прогрессирует нейропатия, тем больше усугубляется заболевание почек, однако после диализа некоторые симптомы нейропатии ослабевают или исчезают. Вероятно, нейропатия развивается скорее из-за отходов обмена веществ, которые плохо выводятся из организма по причине почечной недостаточности, а меньше из-за нарушения функционирования нервной системы.

Повышенное кровяное давление. Гипертония ухудшает состояние почек. На поздней стадии заболевания почек почти у всех пациентов отмечается повышенное кровяное давление.

Отек, или задержка жидкости в нижних конечностях возникает, когда содержание белка в моче превышает 1-2 грамма.

Ингибиторы АПФ приходят на помощь

Такие лекарственные препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ), способствуют понижению кровяного давления. Эти препараты также снижают давление внутри клубочков, очищающих вашу кровь. Прием данных препаратов позволяет на 50% снизить смертность из-за диабетической нефропатии. В остальных случаях отпадает необходимость в проведении диализа или пересадке почки.

Прием этих лекарств назначается при кровяном давлении 140/90 мм рт. ст. или выше. Ингибиторы АПФ назначаются также и для устранения микроальбуминурии при отсутствии гипертонии, поскольку микроальбуминурия свидетельствует о повышенном внутрипочечном давлении. На фоне приема ингибиторов АПФ выделение альбумина начинает снижаться. По его уровню можно контролировать эффективность лекарства.

Ингибиторы АПФ не совершенны. У некоторых пациентов они вызывают тяжелый кашель. Но эту проблему можно решить, подобрав альтернативный ингибитор АПФ. Кроме того, они способствуют повышению уровня калия в крови.

При почечной недостаточности это представляет серьезную проблему, поскольку данный фактор может усугубить заболевание. Значительно повышенный уровень калия вызывает отклонения в работе сердца. При необходимости ингибиторы АПФ могут быть заменены на блокаторы рецепторов ангиотезина-II.

К другим лекарствам от повышенного кровяного давления относятся блокаторы кальциевых каналов, которые могут быть так же эффективны, как и ингибиторы АПФ. C другой стороны, гипотензивные средства, которые в прошлом часто назначались при гипертонии, могут вызвать серьезные побочные эффекты.

Например, диуретик гидрохлоротиазид повышает уровень глюкозы в крови, а такие бета-блокаторы, как пропранолол, повышают в ней содержание “плохих” жиров. Они также затрудняют определение момента, когда уровень глюкозы в крови недопустимо снижается и наступает гипогликемия.

Лечение диабетической нефропатии

Если, прочитав предыдущий раздел, вы ощутили, что у вас повысилось кровяное давление, сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов. Диабетическую нефропатию реально предотвратить. Ниже приведены несколько основных способов профилактики этого заболевания. Данные рекомендации пригодятся и при составлении плана лечения.

Контролируйте уровень глюкозы в крови. Доказано, что это имеет решающее значение для профилактики и замедления прогрессирования нефропатии. Усилия по контролю уровня глюкозы в крови окупаются сторицей диабетикам на многие годы вперед.

Важно!
Контролируйте свое кровяное давление. Это защитит вас от быстрого ухудшения функции почек. Лечение всегда включает соблюдение диеты с ограничением соли, но обычно приходится принимать и лекарства. При нефропатии целесообразно принимать ингибиторы ангиотензин-1-превращающего фермента (АПФ) -более подробно о них читайте выше.

Если по какой-либо причине их принимать нельзя, с таким же успехом или более эффективно можно использовать блокаторы рецепторов ангиотезина-II.
Контролируйте уровень жиров в крови. Поскольку повышенный уровень “плохого” холестерина в крови способствует развитию заболевания почек, необходимо понижать содержание в крови триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (“плохого” холестерина), увеличивая при этом объем липопротеинов высокой плотности (“хорошего” холестерина). С этой целью можно принимать препараты класса статинов.

Берегите свои почки. У больных диабетом чаще возникают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, которые поражают и почки. Инфекции мочевыводящих путей необходимо вовремя выявлять и эффективно лечить. При диабете также повреждаются нервы, контролирующие мочевой пузырь, что приводит к состоянию, называемому нейрогенный мочевой пузырь. Когда нервы, сигнализирующие о наполнении мочевого пузыря, гибнут, нарушается функция опорожнения мочевого пузыря, что может привести к развитию инфекций.

Если у вас диагностировано заболевание мочевыводящих путей, врач может посоветовать сделать внутривенную пиелограмму — исследование почек и мочевого тракта в целом. Однако необходимо учитывать, что больные диабетом, у которых в какой-то степени присутствует почечная недостаточность, во время данной процедуры подвергаются риску развития у них полной почечной недостаточности. Поэтому желательно прибегнуть к другому типу исследований, исключающему малейший риск для почек пациента.

Если профилактическое лечение не приводит к желаемому результату, пациента приходится подвергать диализу или пересаживать ему донорскую почку. Когда почки не справляются со своими функциями, главный источник расщепления инсулина отсутствует. Следовательно, пациенту требуется намного меньше инсулина (или он ему совсем не нужен), что может облегчить контроль за уровнем глюкозы в крови.

Диализ

В настоящее время используются две техники проведения диализа:

  1. Гемодиализ. В артерию пациента вводится катетер, который, в свою очередь, связан с фильтрующим устройством, где очищается кровь. Очищенную кровь прибор направляет обратно в кровяное русло больного. Гемодиализ всегда проводится в условиях стационара. Данная процедура сопряжена с риском возникновения осложнений (инфицирование, понижение кровяного давления).
  2. Перитонеальный диализ. Трубка вводится в брюшную полость, куда капельным методом подается большое количество жидкости, вытягивающее отходы. Их сливают по мере того, как жидкость стекает из полости. Перитонеальный диализ осуществляется ежедневно и также сопряжен с высокой степенью риска заражения в месте входа трубки в брюшную полость.

Нет большой разницы в долгосрочных последствиях для пациентов, которых лечат с помощью разных техник диализа, поэтому выбор метода зависит от предпочтений врача. Больные диабетом плохо переносят почечную недостаточность, ввиду этого им следует подвергаться диализу раньше, чем людям, не страдающим таким заболеванием.

Искусственная почка

Пациенты с пересаженной почкой имеют больше шансов, чем пациенты, которые подвергаются диализу, но из-за недостатка донорских почек 80% больных лечатся именно с помощью диализа и лишь 20% делают операции по пересадке почки.

Совет!
Безусловно, пересаженная почка является чужеродной для организма реципиента, и поэтому возникает риск ее отторжения. Чтобы избежать этого, перед операцией больному назначают лекарства, подавляющие иммунитет. Прием некоторых из указанных препаратов усложняет контроль за течением диабета. Наименее подвержена отторжению почка донора, являющегося близким родственником пациента.

Когда больному диабетом пересаживается здоровая почка, она подвержена поражению по причине повышенного содержания глюкозы в крови. После пересадки почек контроль уровня глюкозы в крови остается решающим фактором реабилитации.

Источник: http://www.vitasite.ru

Диабетическая нефропатия

Общие сведения

Нефропатия – это заболевание почек, при котором нарушено их функционирование. При сахарном диабете нефропатия развивается вследствие повреждения почечных сосудов. Чем больше продолжительность сахарного диабета, тем выше вероятность развития нефропатии. Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом.

Причины

Причиной поражения сосудистой системы почек является гипергликемия и повышенное артериальное давление. В этих условиях почки уже не могут в должной мере выполнять функцию фильтрации и концентрации – в моче определяются вещества, которые в норме задерживаются почками и остаются в организме (например, белок).

Симптомы диабетической нефропатии

Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.

Внимание!
Будьте внимательны к себе и при появлении следующих симптомов как можно скорее обратитесь к врачу: отечность кистей рук, лодыжек или под глазами, одышка при ходьбе или подъеме в гору, утомляемость, бессонница, потеря аппетита, тошнота.

Что можете сделать Вы

Основная задача врача и пациента заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной терапии этого осложнения.

Обнаружить диабетическую нефропатию можно уже на ранних стадиях. Для этого необходимо регулярно сдавать анализ мочи (на микроальбуминурию /микроконцентрации белка в моче/, креатинин и мочевину). Больным сахарным диабетом типа 1 эти анализы следует проходить каждые полгода, начиная через пять лет после начала заболевания.

Пациентам с сахарным диабетом типа 2 – один раз в год. Это позволяет выявить начало нефропатии задолго до клинических проявлений и предотвратить ее прогрессирование. Такие анализы делают в большинстве лабораторий. Кроме того, сейчас существуют различные методы экспресс-диагностики микроальбуминурии: тест-полоски для мочи, абсорбирующие таблетки и др. Используя эти методы, можно быстро в течение 5 мин с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина.

Что может сделать ваш врач

Если при разовом анализе мочи неоднократно выявляется концентрация альбумина более 20 мг/л, то требуется исследование суточной мочи. Анализ суточной мочи позволит определить объем выделенной мочи и потерю белка за сутки. Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии (в течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.

Лечение диабетической нефропатии включает в себя прежде всего компенсацию сахарного диабета, а в случае повышения артериального давления – поддержание цифр, как можно более близких к нормальным. На определенной стадии развития нефропатии может понадобиться специальная диета с ограничением белка, которую назначит врач.

Профилактические меры

Предотвратить появление диабетической нефропатии поможет контроль артериального давления (давление крови не должно превышать 130/85), отказ от курения (никотин повреждает внутренний слой сосудистой стенки и обладет сосудосуживающим эффектом) и поддержание АД и уровня сахара в крови в пределах нормы.

Источник: https://www.vidal.ru

Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете

О сахарном диабете (СД) и его многочисленных осложнениях говорится немало, но эти проблемы пока далеки от решения. Особенно опасны для больного диабетом кардиоваскулярные осложнения и поражения почек, и если сердечно-сосудистый риск при СД оценен кардиологами и является объектом их внимания во всем мире, то диабетическая нефропатия и мочевая инфекция при сахарном диабете явно недооценены. Терапевты мало знают о поражениях почек при сахарном диабете, поскольку считают вопросы ее диагностики и лечения уделом нефрологов.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) по распространенности уступают только инфекциям дыхательных путей, чаще отмечаются у женщин и обычно хорошо поддаются лечению при отсутствии осложняющих факторов. Однако у некоторых групп пациентов отмечается более высокая частота осложнений ИМП, они труднее поддаются лечению и склонны к рецидивированию. У большинства этих пациентов имеются анатомические и фунциональные аномалии мочевыводящих путей.

Другими факторами риска являются пожилой возраст, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция при количестве CD4-лимфоцитов менее 200/мкл. Далеко не последнее место в этом ряду занимает сахарный диабет.

ИМП являются одной из важнейших проблем у больных сахарным диабетом наряду с такими осложнениями, как ретино-, нефро- и нейропатия.

Показано, что у пациентов с бактериемией сахарный диабет выявлялся в 2/3 случаев, при этом ИМП являлась наиболее частым источником развития бактериемии. В связи с тем, что осложнения ИМП (бактериемия, абсцесс почки, папиллярный некроз) у больных СД развиваются значительно чаще, возникает необходимость диагностировать ИМП на ранних стадиях.

У диабетиков чаще, чем у пациентов с неотягощенным статусом, развивается и агрессивнее протекает пиелонефрит, риск инфекции у них возрастает многократно и зависит от снижения иммунокомпетентности нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов/макрофагов.

Предпосылки к возникновению инфекций мочевых путей у больных CД

Глюкозурия патогенетически способствует развитию инфекций мочевых путей, поскольку глюкоза представляет оптимальную питательную среду для размножения бактерий. Хроническая гипергликемия повышает частоту и тяжесть микро- и макроангиопатий, диабетической нефропатии и, соответственно, приводит к развитию ХПН.

Необходимо подчеркнуть, что нейропатия ведет к риску возникновения инфекций мочевых путей, поскольку у пациентов с СД нейропатия мочевого пузыря, часто остающаяся недиагностированной, способствует застою мочи. Наконец, в условиях хронической гипергликемии происходят изменения в иммунной системе. Наиболее важными представляются три фактора:

  • продукция и функция ключевых факторов иммунной защиты теряют свою активность при СД;
  • осложнения диабета, включая микро- и макроангиопатии, препятствуют нормальному функционированию иммунной системы;
  • нейрогуморальные “поломки” делают организм беззащитным при изменениях, связанных с начинающейся инфекцией, и симптомы воспаления становятся заметны лишь тогда, когда инфекция уже распространена.

Нужно особенно внимательно относиться к асимптоматической бактериурии, учитывая повышенный, по сравнению с недиабетическими пациентами, риск развития острого пиелонефрита. При сахарном диабете 2 типа бессимптомная бактериурия встречается у 26% женщин по сравнению с 6% женщин, не страдающих СД. У мужчин бессимптомная бактериурия выявляется реже – у 1-2%.

Вероятно, причины, способствующие более частому развитию инфекций мочевых путей, у диабетиков следующие:

  • снижение антибактериальной активности “сладкой” мочи;
  • нарушение функции нейтрофилов;
  • повышение адгезии уропатогенов к эпителию мочевыводящих путей.

Клеточные защитные механизмы могут улучшаться за счет оптимизации диабетических показателей. При диабете 2 типа бессимптомная бактериурия становится фактором риска инфекции мочевых путей, этот риск отчетливо возрастает на 30% и коррелирует с возрастом.

Остается неясным, являются ли пациенты с СД 2 типа и бактериурией кандидатами на антибактериальное лечение. Логичнее отнести эти воспаления к неосложненному пиелонефриту, поскольку отсутствует макроскопический субстрат.

Совет!
Однако у диабетиков воспаление развивается в почках, где имеется способствующая ему сосудистая патология, прежде всего, тотальная ангиопатия, характеризующаяся набуханием стенки артерий, стазом крови и нарушением микроциркуляции. В этих условиях говорить о первичности воспаления в почках не совсем верно.

Бактериурия в сочетании с большим количеством лейкоцитов в моче и дизурическими явлениями свидетельствует в пользу цистита либо пиелонефрита. При посеве мочи выявляют возбудитель заболевания, что определяет назначение антибактериальной терапии. Достоверным критерием является обнаружение не менее 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, однако следует помнить о 20% ложноположительных результатов и необходимости трехкратного посева в условиях ограниченного времени.

Особенности поражения мочевых путей при CД

Среди основных возбудителей инфекций мочевых путей у больных сахарным диабетом в последние годы превалируют E. coli, Proteus, Streptococcus; у пациентов, которые лечатся в терапевтических отделениях, добавляются Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Особенность микрофлоры мочи у пожилых больных СД – большая распространенность микробных ассоциаций и относительно высокая частота высевания Klebsiella.

Течение болезни характеризуется сменой возбудителя инфекционного процесса, появляются полирезистентные формы бактерий, особенно при бесконтрольном применении антибактериальных средств. Собственная мочевая флора при поступлении больного в стационар очень быстро (через 2-3 суток) замещается на внутрибольничную, часто полирезистентную, что объясняет упорный характер течения инфекционных процессов в стационаре.

Пиелонефрит у диабетиков протекает в виде лихорадочных приступов: внезапное повышение температуры тела с холодным и липким потом, усиливающаяся бледность кожных покровов, тремор конечностей и, как правило, активация герпеса на слизистой оболочке губ, преимущественно верхней.

Одна из особенностей течения пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом – двусторонность процесса. Типичны жалобы пациентов на тупую боль в пояснице, которая захватывает проекцию локализации обеих почек, отмечаются напряженность и чувство тяжести в костно-вертебральных углах. Боль терпима, однако она усиливается до едва переносимой при надавливании или сотрясении, глубоком вдохе, сгибании или повороте туловища. Как повышение температуры, так и боль особенно интенсивны в первые дни заболевания.

Характерно, что при отсутствии препятствий к оттоку мочи вся тяжесть заболевания отчетливо проявляется на протяжении 5-7 дней вне зависимости от назначаемых антибактериальных препаратов, их дозировки и путей введения. Раньше этих сроков улучшения не наступает. До 70% необструктивных форм пиелонефрита у больных сахарным диабетом заканчивается сепсисом и бактериотоксическим шоком.

Диабетические осложнения в почках характеризуются формированием абсцессов либо наличием папиллярного некроза, которые сопровождаются болью в поясничной области, ознобом, лихорадкой и развитием почечной недостаточности (у 15% пациентов).

При сопутствующей диабетической нефропатии нередко возникает необходимость в проведении системного гемодиализа. Большинство специалистов выделяют две формы острого пиелонефрита при сахарном диабете: диффузно-гнойную и гнойно-деструктивную, частота последней возрастает пропорционально тяжести диабета.

О синдроме взаимного отягощения

Неблагоприятные исходы обусловлены отягощающей взаимосвязью гнойной инфекции в почках и мочевых путях и сахарного диабета, известной в литературе как “синдром взаимного отягощения”. Комбинация сахарного диабета и пиелонефрита ведет к возникновению порочного круга, когда инфекция в паренхиме отрицательно влияет на функцию клубочково-канальцевого аппарата, усугубляя инсулиновую недостаточность в связи с нарастанием ацидоза.

В свою очередь, нарушенный обмен веществ и ухудшение микроциркуляции утяжеляют течение гнойной инфекции в почках. Основным возбудителем является E. coli (около 75%). Нередко, особенно в условиях нарушенного оттока мочи, инфекция попадает в кровь, а непрерывное нарастание кетоацидоза способствует развитию диабетической комы.

Важно!
Помимо этого, у больных диабетом могут появиться септические очаги в почках, что сопровождается отчетливыми признаками почечной недостаточности: уменьшением количества мочи, пастозностью, бледностью и сухостью кожных покровов. Как правило, взаимозависимость этих заболеваний отражают высокая гипергликемия, глюкозурия и склонность больных впадать в прекоматозное состояние.

Только около 50% больных поступают в стационар в течение 1-3-х суток с момента повышения температуры, остальные предпочитают лечиться самостоятельно. О тяжести течения пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом свидетельствует и тот факт, что 60% из них имеют два-три сопутствующих заболевания: 45% страдают гипертензией, 50% – стенокардией, ИБС, 40% – ожирением. Налицо выраженная полиморбидность пациента.

Патогенетическими звеньями “синдрома взаимного отягощения” являются нарушения обменных процессов и истощение иммунной защиты. Поскольку существует недостаток в организме инсулина, регулирующего углеводный обмен, это приводит к гипергликемии, глюкозурии и снижению содержания гликогена в печени. Недостаточность инсулина подавляет биосинтез жирных кислот из глюкозы и биосинтез белков.

Эти и другие нарушения обменных процессов, отчетливые диабетические макро- и микроангиопатии ведут к возникновению патологических обменно-сосудистых процессов и на фоне пониженной проницаемости сосудистых стенок усиливают гипоксию паренхимы почек.

В многочисленных исследованиях показано, что причинами тяжелого течения гнойной инфекции в почках становятся факторы риска, иллюстрирующие снижение общей резистентности:

  • на фоне гипергликемии выраженный отек интерстициальной ткани создает благоприятные условия для внедрения и размножения микробной флоры;
  • из-за недостатка гликогена ухудшаются условия питания клубочково-канальцевого аппарата;
  • повышение сахара в крови снижает фагоцитарную активность лейкоцитов и бактерицидность крови;
  • при сахарном диабете имеет место недостаточное образование антител;
  • нарушается микроциркуляция, вследствие чего развивается кислородное голодание почек.

Иные факторы риска при диабете 1 типа: длительное течение, стойкое развитие периферической нейропатии и альбуминурии, при диабете 2 типа – пожилой возраст, макроальбуминурия, излишний вес и наличие эпизодов инфекций мочевых путей в течение предыдущего года. Повышение риска развития инфекции связано с дефектами антиадгезивных механизмов. К известным антиадгезивным веществам относятся олигосахариды и гликопротеин Tamm-Horsfall, которые покрывают уроэпителий и секретируются в мочу.

Помимо нарушения обменных процессов, у больных диабетом резко угнетается резистентность организма и проявляются различные дефекты иммунного ответа. При пиелонефрите тотально снижается абсолютное число популяции Т- и В-лимфоцитов. Это можно объяснить тем, что при активации Т- и В-лимфоцитов на них появляются рецепторы для инсулина, которые считаются универсальными маркерами активизированных лимфоцитов.

Следовательно, при расстройствах углеводного обмена без активации лимфоцитов невозможно усиление хемотаксиса и повышение выработки иммуноглобулинов. Поэтому недостаточность факторов естественной резистентности в сочетании со снижением процессов активации лимфоцитов способна подавлять развитие адекватной иммунной реакции в ответ на действие возбудителей инфекции в почке.

Наблюдения показывают, что пиелонефрит сам по себе может нарушать обмен углеводов, вплоть до появления диабетоподобных симптомов у людей, не болеющих СД. В силу этого, у больных диабетом гнойные процессы в почках вызывают лабильность обменных процессов, что ведет к декомпенсации основного заболевания вследствие развивающегося ацидоза и дополнительного разрушения инсулина протеолитическими ферментами.

Этим можно объяснить, что гнойный пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета, вызывая нарушение относительной компенсации, которое и проявляется малоконтролируемой гипергликемией, глюкозурией, кетоацидозом и потенциальной возможностью развития диабетической комы.

Вводимые высокие дозы инсулина не всегда способны корректировать нарастающую гипергликемию. Нередко при сочетании упомянутых факторов возникают тяжелые, иногда необратимые сдвиги в организме, создающие угрозу жизни больных.

Инфекция мочевых путей при сахарном диабете опасна в связи с риском развития диабетической комы. У 30% пациентов ее причиной является именно инфекция.

Диагностика пиелонефрита

Пиелонефрит (pyelonephritis) – инфекционное воспалительное заболевание почек, вовлекающее в патологический процесс почечную лоханку, чашечки и паренхиму почки.

Нередко воспаление почек сопутствует другим заболеваниям мочевыделительной системы: мочекаменной болезни, аденоме предстательной железы (особенно у пожилых мужчин), но может быть и самостоятельным.

Воспаление может быть вызвано любыми микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека, или микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Чаще всего возбудителями заболевания становятся кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтерококк, стафилококк, стрептококк; иногда у больного обнаруживаются не один, а сразу несколько возбудителей (особенно при давно существующем воспалительном процессе).

Кроме того, в случае длительного существования инфекции или длительного применения антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции – кандидоза.

Внимание!
Обычно возбудитель проникает в почку гематогенным путем из очага инфекции (ими являются воспалительные процессы в гениталиях, органах мочевой системы, кариозные зубы, фурункулы и др.) или по мочеточнику из нижних мочевых путей. Однако для развития пиелонефрита недостаточно только попадания возбудителя; этому также способствует нарушение оттока мочи из почки и расстройство кровообращения и лимфообращения в ней.

По характеру течения заболевания различают острый пиелонефрит, хронический и рецидивирующий.

Хроническая форма нередко развивается как следствие бесконтрольного лечения острого воспаления почки. При этом пациент может жаловаться на постоянные боли, однако болезнь может протекать и в рецидивирующей форме.

Причины хронизации воспалительного процесса в почке следующие:

  • неправильное лечение острого пиелонефрита, назначение неэффективных антибактериальных препаратов, недостаточная длительность лечения. Наличие в организме пациента хронического очага инфекции и отсутствие лечения этого очага.
  • переход микроорганизмов в формы, устойчивые к неблагоприятным воздействиям, что затрудняет лечение и иногда создает иллюзию выздоровления пациента.
  • наличие других заболеваний мочевыводящей системы, которые способствуют хронизации процесса, в первую очередь с нарушением оттока мочи (мочекаменная болезнь, сужения мочеточников, аденома предстательной железы).
  • наличие хронических заболеваний других органов и систем, которые приводят к ослаблению защитных сил организма (сахарный диабет, ожирение, болезни крови, желудочно-кишечного тракта).
  • нарушения в системе иммунитета, заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты организма.

Хронический пиелонефрит часто начинается в детстве после перенесенного острого пиелонефрита. Если острый пиелонефрит по каким-либо причинам пролечен недостаточно, при острых инфекционных и вирусных заболеваниях других органов (грипп, другие вирусные респираторные заболевания, ангины, синуситы, отиты) приводят к обострению инфекционного процесса в почках.

В зависимости от активности воспалительного процесса в почках различают следующие фазы течения хронического пиелонефрита:

  1. Фаза активного воспалительного процесса. Это острое состояние, когда в почках идет воспалительный процесс и организм борется с инфекцией. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови – признаки воспаления, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без лечения острая фаза переходит в следующую – латентную.
  2. Латентная фаза может продолжаться длительное время, иногда до полугода. В эту фазу воспалительный процесс в почках затихает, количество лейкоцитов и бактерий в моче снижается, реакция организма на воспалительный процесс уменьшается.
  3. Фаза ремиссии. Все лабораторные показатели приходят к нормальным цифрам. Однако через некоторое время при возникновении неблагоприятных условий процесс возобновляется.

Каждое новое обострение хронического пиелонефрита вовлекает в воспалительный процесс все новые участки ткани почек. С течением времени, после затихания воспалительного процесса, на этом месте нормальная ткань почки погибает и образуется рубец. В результате длительного течения хронического пиелонефрита происходит постепенное уменьшение рабочей ткани почки, в конце концов почка сморщивается и прекращает функционировать. В случае двухстороннего поражения почек это приводит к возникновению хронической почечной недостаточности.

Обострение болезни проявляется внезапно резким повышением температуры до 39-40№ С. Больной жалуется на общую слабость, боль тупого характера во всем теле, чрезвычайно сильный озноб и потоотделение; возможны тошнота, рвота. Иногда наблюдается болезненное мочеиспускание с учащением позывов.

В процессе развития заболевания к общим инфекционным симптомам добавляются локальные: боль в пояснице с той стороны, с которой находится пораженная почка, распространение боли в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Усиление боли, происходящее особенно по ночам, при кашле или глубоком вдохе, может свидетельствовать о распространении инфекции на капсулу почки и околопочечную клетчатку.

Хронический пиелонефрит часто бывает следствием перенесенного острого пиелонефрита. Он может постоянно беспокоить пациента, проявляясь тупой ноющей болью в пояснице, а может носить рецидивирующий характер – обостряться периодически со всеми симптомами острого пиелонефрита. В целом симптомы хронической формы можно разделить на ранние и поздние.

К ранним таким симптомам относятся быстрая утомляемость, периодическая слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура, повышение артериального давления. Поздние симптомы проявляют себя ощущением сухости во рту, изжогой, отрыжкой, неприятными ощущениями в надпочечной области, одутловатостью лица, бледностью кожных покровов и др.

Хронический пиелонефрит может протекать в течение многих лет незаметно для больного и врача. Часто хронический пиелонефрит проявляется только общей слабостью, быстрой утомляемостью при физической нагрузке, головными болями, слабыми тупыми болями в поясничной области с одной или двух сторон.

Иногда больных больше беспокоят проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, запоры, метеоризм). С течением времени при снижении работы почек появляются жажда, сухость во рту, различным нарушениям мочеиспускания (большое количество мочи днем или ночью). Повышается артериальное давление, причем эта почечная артериальная гипертензия плохо поддается лечению.

Внимание!
Ведущие клинические проявления пиелонефрита – лихорадка, озноб, боли в пояснице – при СД высокодемонстративны, однако часто имеет место малосимптомное течение пиелонефрита, что затрудняет диагностику не только его хронической, но и острой формы.

Трудность диагностики состоит и в том, что обострения хронического процесса могут иметь различные клинические маски (ОРЗ, гинекологическая патология, люмбаго). В итоге, диагноз устанавливается на этапе появления необратимых, поздних симптомов (при развитии артериальной гипертензии, азотемии).

С учетом этих особенностей необходимо активно выявлять инфицирование мочевых путей при СД, особенно в следующих ситуациях:

  • в случаях неожиданного ухудшения показателей гликемического профиля;
  • при наличии кетоацидоза;
  • при появлении или быстром нарастании микроальбуминурии или протеинурии;
  • при наличии минимальных признаков инфекции;
  • у женщин старше 50 лет;
  • у беременных в критический период (22-28 недель).

Помимо клинических и анамнестических сведений, ультразвуковое исследование у больных пиелонефритом может выявить характерные изменения структуры почечной ткани: расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (при длительном анамнезе заболевания).

Кроме того, УЗИ – ценный метод диагностики состояний, являющихся потенциальной причиной пиелонефрита или поддерживающих его хроническое течение, таких как гидронефроз, аномалии, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, поликистоз почек.

Рентгенологические методы в диагностике пиелонефрита в настоящее время отодвинуты на второй план из-за опасности лучевой нагрузки, необходимости введения рентгенконтрастных веществ, что небезопасно для больных СД.

Компьютерная томография почек не имеет существенных преимуществ перед УЗИ, она используется для дифференциации с опухолевыми процессами. Радионуклидные методы диагностики применяют для определения массы функционирующей паренхимы, что имеет прогностическое значение.

Принципы медикаментозного лечения

Выявленная мочевая инфекция у больных СД (даже бессимптомная) требует немедленного лечения. Вначале используют эмпирический выбор антибиотиков, в последующем его корректируют по результатам посева мочи и тестам чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Необходимо помнить о важности динамики гликемического контроля, определяющего успешность профилактики и лечения.

Основой лечения остается антибактериальная терапия, которая не должна быть “слепой”. Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с необходимым спектром антибактериального действия и меньшим риском осложнений (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Однако клиническая ситуация нередко вынуждает начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Совет!
Кроме того, быстрое определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проблематично ввиду отсутствия стандартизованных методов тестирования, критериев интерпретации результатов для современных антибиотиков. Эмпирическая антибактериальная терапия основана на выборе средства, которое сможет воздействовать на максимально возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями заболевания.

При существующем сегодня множестве препаратов выбор наиболее оптимального представляется сложным, поскольку основывается на избирательности антимикробного эффекта, фармакокинетике, взаимодействии с иммунной системой и с макроорганизмом. Необходимо учитывать возраст пациента, функцию почек, печени, реакцию мочи, осложнения СД. Следует принимать во внимание и оценивать факторы, влияющие на иммунную систему.

Минимальное требование к антибактериальному препарату – “нейтральное отношение” к механизмам иммунной защиты больного. Больным СД необходимо избегать назначения нефротоксичных антибиотиков, особенно сульфаниламидов. Из современных препаратов наиболее часто применяют β-лактамы и фторхинолоны.

Ниже приводятся перечень и дозы антимикробных средств для лечения пиелонефритов у больных сахарным диабетом:

  • ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
  • триметоприм/сульфаметоксазол 1840 мг 2 раза в сутки*;
  • цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки;
  • цефтазидим 500 мг 3 раза в сутки;
  • имипенем 500 мг 4 раза в сутки.

* – триметоприм/сульфаметоксазол не используется в качестве средства эмпирической терапии, если резистентность к нему вне- и внутрибольничных уропатогенов превышает 15%.

При нормализации температуры тела и отсутствии осложнений рекомендуется прием антибактериальных препаратов внутрь. Для лечения инфекций мочевых путей у диабетиков необходим выбор препаратов с возможно высокой концентрацией в ткани почек, применяемыx не менее 2 недель. Консультирование эндокринолога при лечении пациентов, страдающих мочевой инфекцией на фоне сахарного диабета, обязательно.

У больных СД с тяжелым течением инфекций мочевых путей антибактериальные средства следует назначать парентерально, используя препараты бактерицидного действия; курс лечения должен быть более длительным, чем у больных, не страдающих диабетом: при остром цистите у небеременных женщин терапия в течение 5 дней обеспечивает высокую частоту эрадикации возбудителя, низкий риск рецидива инфекции и появления нежелательных осложнений; при остром пиелонефрите – на протяжении 4 недель; при обострении хронического пиелонефрита – до 3 месяцев, чередуя антибактериальные препараты через 10-14 дней.

Такая необходимость в длительной терапии связана с большей частотой развития тяжелых осложнений с вовлечением верхних отделов мочевыводящей системы (папиллярный некроз, перинефральный абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит), трудностью достижения полного эффекта излечения, частотой реинфекции.

Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится под контролем бактериологического исследования в ранние (48-72 ч), поздние (14-30 дней) и окончательные сроки (1-3 мес). Полный эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации, у больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение.

Пациенты, страдающие диабетом 2 типа, которые находятся в режиме рационального лечебного питания или принимают сахароснижающие препараты, чрезвычайно подвержены опасности развития тяжелой гипергликемической комы, в связи с чем их переводят в группу инсулинпотребных. Такой “переключаемый” вид лечения не только временно необходим, но и становится постоянным в последующем.

Кроме того, уровень гликемии растет стремительно, координировать его большими дозами пероральных препаратов сложно, а порой и невозможно.

Необходима постоянная настороженность в поиске мочевых инфекций, нарушающих стабильное течение заболевания у больных СД. Атравматичность методов диагностики, их доступность и высокая информативность позволяют врачу осуществлять профилактику и своевременно выявлять у больных сахарным диабетом начальные признаки нарушения функции почек.

Источник: http://samlib.ru

Как ухаживать за почками при сахарном диабете?

Избыток сахара может быть очень опасным для почек. Когда они повреждены, они больше не будут иметь возможность фильтровать кровь и это может привести к отравлению организма. Как ухаживать за почками при сахарном диабете?

Как сахарный диабет может привести к почечной болезни?

Разрушение почек приводит к диабетической нефропатии. Осложнение возникает примерно у 35-50 процентов пациентов с сахарным диабетом 1 группы и примерно 10-15 процентов с сахарным диабетом 2 группы.

У пациентов с сахарным диабетом 1 группы повышается содержание в крови гормона роста. Этот гормон увеличивает давление внутри кровеносных сосудов в почечных клубочков. При высокой концентрации глюкозы производится гормон, а другая часть еще больше увеличивает давление внутри сосуда. Это приводит к постоянным повреждениям. Повреждения мешают нормальному функционированию, хорошей фильтрации крови.

Сахарный диабет 2 группы производит клубочки лимфокинов, которые участвуют в процессе разрушения ткани.

Каковы первые признаки диабетической нефропатии?

Признак того, что в почках что-то не так, это небольшое количество белка в моче (микроальбуминурия). Его наличие означает, что почки перестали иметь дело с подробной фильтрацией или очисткой крови от токсических продуктов обмена веществ. Когда вам удастся уловить момент, плохого процесса фильтрации почки, его можно остановить и даже повернуть его вспять.

Но небольшое количество белка в моче не обязательно означает, нефропатии, например, это может быть инфекция мочевых путей. Она также может быть найдена в моче при анализе, после значительных физических упражнений или тяжелой пищи.

Проблема возникает, когда количество белка в моче более 300 мг в сутки. Это высокая оценка указывает на протеинурию, которая указывает на прогрессирующую почечную недостаточность. Это происходит в результате прогрессирующего повреждения нефронов — фрагментов отвечающих за почечную фильтрацию. Каждый год ущерб составляет около 10 процентов нефронов.

Без профессиональной помощи, примерно через 7-10 лет это приводит к почечной недостаточности.

Каковы последствия диабетической нефропатии?

Диабетическая нефропатия может привести к почечной недостаточности и необходимости проведения гемодиализа. Риск возрастает при диабете в течение многих лет при неочищенной или плохо очищенной крови, или когда кровь и моча по-прежнему сохраняет высокую концентрацию глюкозы.

Важно!
Увеличивает риск повреждения почек, высокий уровень общего холестерина и триглицерида и низкий уровень HDL (хорошего холестерина), кроме того, частые инфекции мочевых путей и генетически обусловленные изменения в клубочковой капиллярной мембране. Поражению почек также способствует диета, богатая животными белками.

Но самым опасным является повышенное артериальное давление, потому что оно разрушает кровеносные сосуды почек. Считается, что сосуществование диабета и гипертонии повышает риск развития почечной недостаточности 5-6 раз, чем ниже кровяное давление, тем больше почки становятся неработоспособными.

Как предотвратить диабетическую нефропатию?

Люди с диабетом должны часто контролировать кровяное давление. У молодых пациентов с диабетом давление не должно превышать 120/80 мм рт.ст., что считается оптимальным давления у здоровых субъектов. У взрослых и пожилых больных сахарным диабетом давление должно быть не выше, чем 125/80 мм рт.

Нефропатия обычно диагностируется случайно, потому что в начале заболевания не дает почти никаких сигналов. Когда появляется боль или другие доказательства болезни почек, превентивные меры стали уже слишком поздние.

Таким образом, люди с диабетом должны часто обследоваться, чтобы не пропустить первые признаки поражения почек. Так что если ваши ноги отекают, ухудшается зрение, прыгает давление, часто возникает раздражение, диарея или рвота по ночам, обратитесь к врачу и попросите обследоваться.

Источник: http://www.qwesa.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2018 Как бороться с диабетом · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено