Открыть меню

Диабет типа ЛАДА


Диабет типа LADA

Диабет типа ЛАДА это вид аутоиммунного сахарного диабета. LADA затрагивает взрослых людей, обычно после 25 лет жизни. По этой причине когда-то его назвали диабетом типа 1,5.

Как и любой другой диабет, ЛАДА характеризуется повышенным уровнем сахара в крови, т.е. гипергликемией. Он развивается медленно, но в поздней фазе всегда требует терапии инсулином.

Диабет типа LADA (англ. Latent Autoimmune Diabetes of Adults) это вид аутоиммунного заболевания. Это означает, что наша иммунная система атакует здоровые клетки поджелудочной железы и уничтожает их.

Так происходит в результате ошибки иммунной системы. Как следствие, поджелудочная железа уже не вырабатывает собственный инсулин, а сахар в крови растет, вызывая диабет.

Это тот же самый механизм, который вызывает диабет 1 типа у детей и подростков. ЛАДА, по правде говоря, это вид сахарного диабета 1 типа, который возникает у взрослых.

Однако при диабете LADA процесс уничтожения бета-клеток немного медленнее и может длиться месяцами и даже годами, прежде чем появится необходимость приема инсулина.

Из-за того, что ЛАДА развивается у взрослых, ее часто путают с диабетом 2 типа. Считается, что около 10% случаев типа 2 это в реальности диабет типа ЛАДА.
Если вы подозреваете у себя это заболевание, поговорите об этом со своим врачом. Диабет типа ЛАДА может требовать других методик лечения, чем второй тип.

Что такое LADA-диабет. Подтипы сахарного диабета I типа

Известно, что в основе сахарного диабета II типа лежит нарастающая инсулинорезистентность (нечувствительность тканей к инсулину) и компенсаторно временно повышенная секреция инсулина с ее последующим истощением и ростом уровня сахара в крови.

Важно!
Однако ученые не могли понять, почему у одних больных СД II типа истощение поджелудочной железы и необходимость инсулинотерапии наступает только через несколько десятилетий, а у других (их число намного меньше) — уже через несколько лет (от 6 месяцев до 6 лет). Стали разбираться в закономерностях СД II типа. К этому времени уже была известна важная роль аутоантител в развитии СД I типа (если не читали, рекомендую ознакомиться).

Австралийские диабетологи в 1993 году опубликовали работу с результатами исследования уровня антител и секреции С-пептида в ответ на стимуляцию глюкагоном, повышающим уровень сахара.

С-пептид — это небольшой белковый остаток, который вырезается ферментами для превращения молекулы проинсулина в инсулин. Уровень С-пептида прямо пропорционален уровню собственного инсулина. По концентрации С-пептида можно оценить секрецию собственного инсулина у пациента на инсулинотерапии.

Поиск аутоантител и определение уровня стимулированного С-пептида у больных СД II типа дали неожиданные результаты. Выяснилось, что пациенты с наличием антител и низкой секрецией С-пептида имеют вовсе не СД II типа (как следует по клиническому течению болезни), а должны быть отнесены к СД I типа (по механизму развития).

Позже оказалось, что у них намного раньше по сравнению с остальной группой возникает необходимость введения инсулина. Эти исследования позволили выделить промежуточную форму СД — «диабет 1,5 типа», который более известен под английским сокращением LADA (latent autoimmune diabetes in adults — латентный аутоиммунный диабет у взрослых). Латентный — скрытый, невидимый.

Важность диагностики LADA

Казалось бы, какая разница, что придумали ученые? Зачем усложнять себе жизнь дополнительными обследованиями? А разница есть. Если пациенту НЕ поставлен диагноз LADA (латентный аутоиммунный диабет у взрослых), его лечат без инсулина как обычный СД II типа, назначая диету, физкультуру и сахароснижающие таблетки в основном из группы сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид и др.).

Эти препараты среди прочих эффектов стимулируют секрецию инсулина и подстегивают бета-клетки, вынуждая их работать на пределе возможностей. А чем выше функциональная активность клеток, тем сильнее они повреждаются при аутоиммунном воспалении. Возникает порочный круг:

  • аутоиммунное повреждение бета-клеток
  • сниженная секреция инсулина
  • назначение сахароснижающих таблеток
  • повышенная активность оставшихся бета-клеток
  • усиление аутоиммунного воспаления и гибель всех бета-клеток.

Все это в течение 0,5-6 лет (в среднем 1-2 года) заканчивается истощением поджелудочной железы и необходимостью интенсивной инсулинотерапии (высокие дозы инсулина и частый контроль гликемии на фоне строгой диеты). При классическом СД II типа необходимость в инсулине возникает значительно позже.

Чтобы разорвать порочный круг аутоиммунного воспаления, сразу после диагностики LADA-диабета нужно назначить малые дозы инсулина. Ранняя инсулинотерапия имеет несколько целей:

  • дать отдых бета-клеткам. Чем активнее секреция, тем сильнее повреждаются клетки при аутоиммунном процессе;
  • торможение аутоиммунного воспаления в поджелудочной железе путем снижения экспрессии (степени выраженности и количества) аутоантигенов, которые являются «красной тряпкой» для иммунной системы и непосредственно запускают аутоиммунный процесс, сопровождающийся появлением соответствующих антител. В экспериментах показано, что долгосрочное назначение инсулина в большинстве случаев снижает количество аутоантител в крови;
  • поддержание нормального уровня сахара. Давно известно, что чем выше и дольше в крови сохраняется повышенный уровень глюкозы, тем быстрее и тяжелее будут иногочисленные осложнения сахарного диабета.

Ранняя инсулинотерапия на длительное время сбережет собственную остаточную секрецию поджелудочной железы. Сохранение остаточной секреции важно по нескольким причинам:

  • облегчает поддержание целевого уровня сахара в крови благодаря частичной функции поджелудочной железы,
  • снижает риск возникновения гипогликемий,
  • предупреждает раннее развитие осложнений диабета.

В перспективе будут разработаны специфические иммунологические методы лечения аутоиммунного воспаления в поджелудочной железе. Для других аутоимунных заболеваний такие методы уже существуют.

Как заподозрить LADA?

Типичный возраст начала LADA составляет от 25 до 50 лет. Если в этом возрасте у вас заподозрили или поставили диагноз СД II типа, обязательно проверьтесь по остальным критериям LADA. Примерно 2-15% больных СД II типа имеют латентный аутоиммунный диабет у взрослых. Среди больных СД II типа без ожирения LADA имеют около 50%.

Существует «шкала клинического риска LADA», включающая 5 критериев:

  1. Возраст начала диабета меньше 50 лет.
  2. Острое начало (повышенное количество мочи >2 л в сутки, жажда, похудение, слабость и др. в отличие от бессимптомного течения).
  3. Индекс массы тела менее 25 кг/м2 (другими словами, отсутствие избыточной массы тела и ожирения).
  4. Аутоиммунные заболевания сейчас или в прошлом (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие ревматические болезни, рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит Хасимото, диффузный токсический зоб, аутоиммунный гастрит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный панкреатит, аутоиммунные буллезные дерматозы, целиакия, кардиомиопатии, миастения, некоторые васкулиты, пернициозная (В12–фолиеводефицитная) анемия, гнездная алопеция (облысение), витилиго, аутоиммунная тромбоцитопения, парапротеинемии и др.).
  5. Наличие аутоиммунных заболеваний у близких родственников (родители, бабушки и дедушки, дети, братья и сестры).

По данным создателей этой шкалы, если положительных ответов от 0 до 1, вероятность наличия LADA не превышает 1%. Если таких ответов 2 и больше, риск LADA составляет около 90%, в этом случае нужно лабораторное обследование.

Как подтвердить диагноз?

Для лабораторной диагностики латентного аутоиммунного диабета у взрослых используется 2 главных анализа.

1) Определение уровня anti-GAD — антител к глутаматдекарбоксилазе. Отрицательный результат (т.е. отсутствие антител к глутаматдекарбоксилазе в крови) позволяет исключить LADA. Положительный результат (особенно при высоком уровне антител) в большинстве (!) случаев говорит в пользу LADA.

Дополнительно только для прогноза прогрессирования LADA можно определить ICA — антитела к островковым клеткам поджелудочной железы. Одновременное наличие anti-GAD и ICA характерно для более тяжелых форм LADA.

2) Определение уровня С-пептида (натощак и после стимуляции). С-пептид является побочным продуктом биосинтеза инсулина и потому его содержание прямо пропорционально уровню эндогенного (собственного) инсулина. Для СД I типа (и для LADA тоже, так как LADA является подтипом СД I типа) характерен сниженный уровень С-пептида.

Для сравнения: при СД II типа вначале наблюдается инсулинорезистентность (нечувствительность тканей к инсулину) и компенсаторная гиперинсулинемия (для снижения уровня глюкозы поджелудочная железа секретирует инсулин активнее, чем в норме), поэтому при СД II типа уровень С-пептида не снижен.

Таким образом, при отсутствии anti-GAD диагноз LADA исключается. При наличии anti-GAD + низкого уровня С-пептида диагноз LADA считается доказанным. Если есть anti-GAD, но С-пептид в норме, нужно дальнейшее наблюдение.

При спорном диагнозе о высокой вероятности LADA говорит обнаружение генетических маркеров диабета I типа (HLA-аллели высокого риска), поскольку при СД II типа этой связи не обнаружено. Чаще отмечалась связь с HLA-антигеном В8 и почти полностью отсутствовала ассоциация с «защитным» антигеном НLA-В7.

Другие названия LADA (латентного аутоиммунного диабета у взрослых)

  • Медленно прогрессирующий СД I типа,
  • диабет 1,5 типа.

В 2005 году предложены новые названия:

  • ADA (аутоиммунный диабет у взрослых),
  • ADASP (аутоиммунный диабет у взрослых с медленно прогрессирующим снижением функции бета-клеток).

Подтипы СД I типа

Существуют 2 подтипа сахарного диабета I типа:

  1. ювенильный диабет (детей и подростков) = подтип 1a,
  2. подтип 1b, сюда относится LADA (латентный аутоиммунный диабет у взрослых). Отдельно выделяют идиопатический СД I типа.

Ювенильный диабет (подтип 1a) составляет 80-90% случаев СД I типа. Он обусловлен дефектом противовирусного иммунитета больного. При подтипе 1a ряд вирусов (Коксаки B, оспы, аденовирусы и др.) вызывают вирусное поражение клеток поджелудочной железы. В ответ клетки иммунной системы разрушают пораженные клетки островков поджелудочной железы.

В крови в это время циркулируют аутоантитела к островковой ткани поджелудочной железы (ICA) и к инсулину (IAA). Количество антител (титр) в крови постепенно уменьшается (они выявляются у 85% больных в начале диабета и только у 20% через год). Этот подтип возникает через несколько недель после вирусной инфекции у детей и молодых людей до 25 лет. Начало бурное (больные за несколько дней попадают в реанимацию, где им ставят диагноз). Чаще бывают HLA-антигены B15 и DR4.

LADA (подтип 1b) бывает в 10-20% случаев СД I типа. Этот подтип диабета является лишь одним из проявлений аутоимунного процесса в организме и потому часто сочетается с другими аутоиммунными болезнями. Бывает чаще у женщин. Аутоантитела циркулируют в крови в течение всего периода болезни, их титр (уровень) постоянен.

В основном это anti-GAD — антитела к глутаматдекарбоксилазе, поскольку IA-2 (антитела к тирозинфосфатазе) и IAA (к инсулину) обнаруживаются крайне редко. Этот подтип диабета обусловлен неполноценностью T-супрессоров (разновидность лимфоцитов, которые подавляют иммунный ответ против антигенов собственного организма).

LADA-диабет по механизму возникновения относится к СД I типа, но по своим симптомам больше похож на СД II типа (медленное начало и течение по сравнению с ювенильным диабетом). Поэтому LADA-диабет считается промежуточным между СД I и II типов. Однако определение уровня аутоантител и С-петида не входит в обычный перечень обследований пациента со впервые выявленным диабетом, и выставляется диагноз LADA очень редко. Чаще отмечается связь с HLA-антигенами B8 и DR3.

При идиопатическом сахарном диабете I типа отсутствует аутоиммунное разрушение бета-клеток, но все равно наблюдается снижение их функции с прекращением секреции инсулина. Развивается кетоацидоз. Идиопатический СД встречается в основном у азиатов и африканцев и имеет четкое наследование. Потребность в инсулинотерапии у таких больных может появляться и исчезать с течением времени.

Выводы

Из всей статьи полезно запомнить несколько фактов.

  • LADA-диабет малоизвестен среди врачей (термин появился в 1993 году) и потому диагностируется редко, хотя встречается в 2-15% случаев СД II типа.
  • Ошибочное лечение сахароснижающими таблетками приводит к быстрому (в среднем 1-2 года) истощению поджелудочной железы и обязательному переводу на инсулин.
  • Ранняя инсулинотерапия малыми дозами помогает приостановить прогрессирование аутоиммунного процесса и дольше сохранить собственную остаточную секрецию инсулина.
  • Сохраненная остаточная секреция инсулина смягчает течение диабета и защищает от осложнений.
  • Если вам выставлен диагноз СД II типа, проверьте себя по 5 критериям LADA-диабета.
  • Если 2 и более критерия положительны, вероятен LADA-диабет и нужно сдать анализ на С-пептид и антитела к глутаматдекарбоксилазе (anti-GAD).
  • Если обнаружены anti-GAD и низкий уровень С-пептида (базального и стимулированного), у вас латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA).

Источник: http://www.happydoctor.ru/info/1653

Медленно прогрессирующий сахарный диабет I типа (LADA)

Согласно классификации, принятой комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету в 1985 г., сахарный диабет (СД) подразделяется на 2 основных типа: инсулинзависимый (1 тип) и инсулиннезависимый (2 тип). В свою очередь, СД 2 типа различается на два подтипа: подтип А – СД у лиц с ожирением (СД “толстых”) и подтип Б – СД у лиц с нормальной массой тела (СД “худых”).

Пациенты с подтипом А составляют большинство среди больных СД 2 типа – около 85%, пациенты с подтипом Б – 15% [3]. В популяции больных СД выявляется группа пациентов, которым изначально ставился диагноз СД 2 типа, а по прошествии некоторого времени назначалась инсулинотерапия.

Складывается впечатление, что данный тип СД занимает промежуточное положение между СД 1 типа и СД 2 типа. Стали появляться различные определения: “диабет 1,5 типа”, “ИНСД 1 типа”, “медленно прогрессирующий ИЗСД” и др.

Внимание!
В последние годы было предложено новое название для этого подтипа СД 2 типа – латентный аутоиммунный диабет взрослых (latent autoimmune diabetes in adults – LADA). Этому типу СД посвящена данная статья, а конкретно – тем диагностическим критериям, которые помогают точно установить тип диабета и своевременно выбрать правильную тактику лечения.

Основной целью работ, посвященных этой теме, является своевременная диагностика инсулиновой зависимости у больных данным типом СД и раннее выявление этой группы больных среди пациентов с СД 2 типа. Как показывает практика, пациенты с LADA-диабетом имеют некоторые характерные черты, на которые врач может сразу обратить внимание.

Прежде всего это возраст больного – обычно от 25 до 50 лет – на момент постановки диагноза. Наследственность многих пациентов отягощена по СД, в семейном анамнезе чаще встречаются сведения о СД 2 типа, хотя ряд исследователей не находит этой закономерности. Показатель вес-рост у этой группы больных находится в пределах нормы или несколько выше.

Особого внимания заслуживают постепенно ухудшающиеся показатели гликемического контроля (высокий уровень НbА1с), несмотря на назначение сульфаниламидных препаратов и как следствие этого перевод пациента на лечение инсулином. Период времени между моментом постановки диагноза и назначением инсулинотерапии больным с LADA-диабетом составляет в среднем от 6 мес до 5,8 лет.

Это также является характерным признаком для данной категории больных, так как подобный период времени у пациентов с СД 2 типа (в случае развития вторичной инсулинорезистентности) протекает более продолжительно.

Как следует из названия, в возникновении и развитии LADA-диабета решающую роль играет аутоиммунный характер поражения b-клеток поджелудочной железы. Но в отличие от острого инсулита при СД 1 типа у детей и подростков течение этого процесса у взрослых гораздо более медленное, что определяет постепенное и ‘’мягкое’’ развитие симптомов сахарного диабета и инсулиновой недостаточности.

Учитывая данный патогенетический механизм поражения островков Лангерганса, основным критерием для диагностики этого типа диабета является определение маркеров аутоиммунного воспаления. Таковыми считаются аутоантитела к антигену цитоплазмы клеток островков поджелудочной железы (ICAab) и аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе (GADab).

Совет!
Следует отметить, что роль этих антител в деструкции b-клеток остается пока не полностью установленной. Многие исследователи считают, что появление указанных антител следует рассматривать как следствие происходящих аутоиммунных процессов, другие же приписывают им инициирующее значение (это больше касается аутоантител к GAD).

Большинство ученых придерживаются мнения, что аутоантитела являются лишь свидетельством аутоиммунных реакций, протекающих в организме, и непосредственно не вовлечены в механизмы деструкции b-клеток.

Первые исследования по определению в крови этих типов антител были проведены среди больных СД 1 типа в начале 70-х годов. Результаты опытов подтвердили ассоциацию между присутствием в крови ICAab и GADab и наличием у пациентов инсулиновой недостаточности.

Проведение подобных исследований среди больных СД 2 типа было инициировано результатами эпидемиологических обследований, выявивших необычно высокий процент пациентов (14,3%), находящихся на инсулинотерапии, причем 83% из них были переведены на лечение инсулином в течение первых 12 мес после постановки диагноза.

Датскими учеными установлено, что заболеваемость ИЗСД среди населения страны в возрасте старше 30 лет составляет 8,2:100000. Совокупная частота СД, требующего лечения инсулином (в возрасте от 0 до 90 лет), лежит в пределах 1,5-1,6% от общей популяции больных, получающих инсулин, и не зависит от возраста больных. Это позволило выдвинуть гипотезу о возможности заболевания СД 1 типа в любом возрасте.

Определение иммунного статуса у пациентов с LADA-диабетом также подтвердило наличие ICAab и GADab. Изучение прогностической значимости иммунологических показателей у взрослых больных с медленно прогрессирующим диабетом I типа выявило высокую степень корреляции между присутствием в крови этих антител и последующим развитием инсулиновой зависимости.

Работы, проведенные шведскими учеными среди пациентов с СД 2 типа, получающих сульфаниламдные препараты, показали следующее: группа ICA-положительных больных была переведена на лечение инсулином через 4 года после начала заболевания, а группа ICA-отрицательных пациентов – через 8 лет.

Важно!
В ряде других исследований установлено, что более высокий титр антител выявлялся в группе пациентов, переведенных на лечение инсулином в течение первых лет с момента постановки диагноза, чем в группе больных, у которых развитие инсулиновой недостаточности отмечалось в более поздние сроки.

В то же время показана крайне низкая степень присутствия в крови данных типов антител у пациентов с СД 2 типа, длительно находящихся на лечении сульфаниламидными препаратами или на диетотерапии.

Одновременное определение титров GADab и ICAab у больных СД может существенно повысить степень достоверности прогноза появления инсулиновой недостаточности. Проспективные наблюдения в течение 6 лет за группой пациентов в Швеции c первоначальным диагнозом СД 2 типа, заболевших в возрасте 15-34 лет, показали, что совместное присутствие обоих видов антител определяет на 100% последующее развитие инсулиновой зависимости у больных данной возрастной группы.

В последнее десятилетие среди работ по LADA-диабету все чаще встречаются сообщения, посвященные роли GAD-антител в патогенезе и диагностике этого типа СД. В процессе 5-летнего наблюдения за 150 пациентами в Германии (возраст от 30 до 60 лет) с изначально диагностированным СД 2 типа была установлена четкая ассоциация между присутствием GADab и последующим (менее 2 лет) появлением инсулиновой зависимости у этой группы больных; с ICAab подобная связь не отмечалась.

Исследования в Австралии у пациентов с СД 2 типа, заболевших в возрасте старше 35 лет и в дальнейшем переведенных на инсулинотерапию (но не ранее чем через 6 мес), показали значительно более высокий уровень антител к GAD (по сравнению с титром ICA-антител) в группе больных с инсулиновой недостаточностью, чем в группе с сохраненной секрецией инсулина.

Это подтверждает большую значимость определения титра GADab (чем титра ICAab) в данной возрастной группе при диагностике LADA. Такой же вывод можно сделать на основании результатов исследований, проведенных в популяции больных СД 1 типа (IMDIAB Study): с более высокой частотой GADab встречались в старшей возрастной группе у заболевших СД в возрасте старше 17 лет, чем у больных, заболевших в младшем возрасте ( до наступления пубертатного периода).

Кроме качественного определения антител к GAD, большое прогностическое значение имеет количественное определение уровня антител. Как было показано в Швеции, у больных с изначально высоким титром анти-GAD отмечались более быстрые темпы развития инсулиновой недостаточности (снижение уровеня С-пептида в ответ на внутривенное введение глюкозы спустя 3 года), чем в группе больных с низким титром антител в момент установления диагноза. Уровень GAD-антител 20 ЕД многими признается пороговым для развития инсулинзависимого состояния.

Внимание!
Часть исследований касается также вопроса о длительности присутствия в крови больных диабетом антител к GAD. Известно, что у больных СД 1 типа изначально высокий титр ICA-антител постепенно снижается и через определенный период времени не определяется совсем. Проспективные исследования у больных СД 2 типа показали, что GADab определяются в крови пациентов даже по прошествии 10 лет.

Способность антител сохраняться в крови в течение продолжительного времени дает возможность проводить обследование пациентов с большим “стажем” СД, осуществлять ретроспективное тестирование сывороток, а также контролировать уровень титра антител в динамике.

При оценке секреторной функции b-клеток в ходе проспективных исследований в группе пациентов с LADA-диабетом был отмечен более низкий уровень базального С-пептида в момент постановки диагноза, чем в группе больных с СД 2 типа. Концентрация С-пептида после проведения внутривенного теста на толерантность к глюкозе была ниже, чем в группе больных с СД 2 типа, но выше, чем у больных с СД 1 типа.

Последующие контрольные исследования через 1 год и 3 года отразили дальнейшее постепенное снижение содержания С-пептида в крови у больных LADA-диабетом, при этом уровень показателей снизился до уровня показателей у больных СД 1 типа. Важно также отметить неизменность показателей секреторной способности b-клеток среди пациентов с СД 2 типа в течение 3 лет с момента постановки диагноза.

В ряде работ уровень С-пептида в крови ниже 0,6 нмоль/л после внутривенного введения глюкагона признается достоверным для констатации факта абсолютной инсулиновой недостаточности; критерий относительной инсулиновой недостаточности лежит в пределах 0,6-1,1 нмоль/л.

Результаты этих исследований позволяют сделать следующие выводы:

  1. в момент установления диагноза секреторная функция b-клеток у взрослых больных с аутоиммунным диабетом сохраняется на достаточно высоком уровне (но ниже, чем при СД 2 типа);
  2. инсулиновая недостаточность у больных LADA-диабетом прогрессивно развивается в течение относительно короткого периода времени после постановки диагноза (спустя 1-2 года);
  3. определение титра аутоантител (ICA и GAD) совместно с мониторингом концентрации С-пепида у этой группы пациентов позволяет с большой долей вероятности предположить в будущем появление инсулиновой зависимости, что имеет решающее значение для своевременной профилактики инсулиновой недостаточности и правильного выбора тактики лечения.

Проводя сравнение иммунологических характеристик LADA-диабета, СД 1 и СД 2 типов, нельзя не остановиться на генетических аспектах проблемы. Доказано, что генетическая предрасположенность к СД 1 типа связана с определенными генами системы HLA, тогда как при СД 2 типа этой связи не обнаружено.

Определенные ассоциации с этими антигенами найдены и для позднего аутоиммунного диабета взрослых. Показана повышенная частота встречаемости антигенов DR3/DR4 в группе ICA+ пациентов при СД 2 типа. В группе больных СД 2 типа, переведенных на лечение инсулином после отмены препаратов сульфонилмочевины, чаще отмечалась связь с предрасполагающим к развитию инсулиновой зависимости HLA-антигеном В8 и почти полностью отсутствовала ассоциация с протекторным НLA-В7.

Совет!
Результаты проспективных исследований в Англии (UKPDS 43) показали, что выявление ICAab и GADab в момент первичного диагноза СД 2 типа ассоциируется с присутствием предрасполагающих к развитию СД 1 HLA-антигенов типа DRB1 *03/DRB1* 04-DQB1*0302 у пациентов относительно молодого возраста (25-34 года); при этом практически нет связи между наличием специфических HLA-генотипов и возрастом у пациентов старше 55 лет.

Одновременное определение антител к GAD и генетическое тестирование пациентов с СД показало следующие закономерности:

  • в сравнении с контрольной группой пациенты с обнаруженными GAD-антителами имели повышенную частоту встречаемости антигенов HLA-DQB1*0201/0302 и других генотипов с аллелями*0302;
  • частота предрасполагающих к развитию СД 1 типа генотипов была значительно ниже в группе GAD-положительных больных СД 2 типа, чем у больных СД 1 типа;
  • ассоциация с антигенами типа HLA-А24 и HLA-Вw54, характерная для острого развития СД, полностью отсутствует у больных с медленно прогрессирующим СД; г) частота встречаемости диабетогенных аллелей и GADab находится в обратной зависимости от возраста пациентов.

Касаясь этнических особенностей эпидемиологической картины LADA-диабета, стоит обратить внимание на результаты исследований в Южной Корее. Там продемонстрирован крайне низкий уровень распространенности GADab (1,7%) в группе пациентов, недавно заболевших СД 2 типа; в контрольной группе здоровых лиц частота обнаружения GAD-антител зафиксирована на уровне 1%.

Аналогичные данные получены о частоте встречаемости диабетогенных аллелей – HLA-DQA1*Arg-52+ (0,431) и HLA-DQB1*non Asp-57 – (0,492) у корейских больных СД 2 типа.

Работы по изучению роли антител к GAD в развитии инсулиновой зависимости у пациентов с СД 2 типа в Китае подтвердили тот факт, что присутствие в крови GADab не является достаточным основанием для предположения о развитии инсулиновой недостаточности у китайцев, страдающих LADA-диабетом.

Эти данные позволяют выдвинуть гипотезу о том, что возможно аутоиммунный компонент у взрослых пациентов индокитайского региона не играет решающей роли в патогенезе СД, (Интересно, насколько здесь важно влияние без- или минимально глютенового образа жизни, характерного для населения этих регионов?). однако в литературе встречаются и противоположные мнения.

В работах, посвященных профилактике и предотвращению развития СД, отмечается необходимость проведения скрининговых популяционных исследований иммунных маркеров СД. При данной постановке вопроса основная роль отводится определению GAD-антител методом радиоиммунопреципитации как более доступному для стандартизации, менее дорогостоящему и позволяющему проводить массовые обследования.

Надо также учитывать тот факт, что современные методы диагностики СД, основанные на принципе стимуляции b-клеток (СГТТ, внутривенный ГТТ, тест с введением глюкагона), часто выявляют болезнь на поздней стадии, когда значительная часть клеток островкового аппарата уже повреждена.

Важно!
Метод определения GADab позволяет выделить популяцию больных (или здоровых лиц), у которых с определенной долей вероятности можно в будущем ожидать появления симптомов инсулиновой недостаточности. Проведение последующего тестирования других иммунологических (ICA, IAA, IA2) и генетических (HLA-антигены) маркеров деструкции b-клеток должно существенно повысить точность прогноза развития инсулинзависимого состояния. Результаты такого обследования дают возможность идентифицировать группу “кандидатов” на проведение превентивных мер по предотвращению развития СД.

Одним из основных направлений современных исследований, посвященных LADA, является проблема предотвращения развития инсулиновой недостаточности. Обсуждается возможность превентивного назначения инсулинотерапии; в основе этой концепции лежат 3 главных принципа:

  1. сохранение жизни больного;
  2. поддержание гликемии на уровне, близком к нормальному;
  3. обеспечение “отдыха” b-клеткам.

Последний пункт следует рассмотреть подробнее. В эксперименте показано, что экспрессия антигенов, расположенных на поверхности b-клеток, снижается после назначения экзогенного инсулина; таким образом уменьшаются явления инсулита и ограничивается их деструкция.

Активно секретирующие клетки более подвержены воздействию аутоантител, чем клетки, вырабатывающие инсулин в режиме умеренной функциональной нагрузки. Именно такие условия создаются при назначении пациентам инъекций инсулина в малых дозах.

Японские ученые провели исследования среди ICA+ больных СД 2 типа, разделив их на 2 группы. 1-я группа получала инъекции инсулина средней продолжительности действия в дозе 3-16 ЕД/сут, 2-я принимала сульфаниламидные препараты. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 30 мес.

Полученные результаты отразили следующую картину: ICAab исчезли у 4 из 5 пациентов 1-й группы, во 2-й группе ICAab продолжали определяться у всех больных. Уровень С-пептида после проведения перорального глюкозотолерантного теста по прошествии 6 и 12 мес был значительно выше у больных, находящихся на инсулинотерапии.

Во 2-й группе уровень С-пептида прогрессивно снижался. Необходимо также отметить, что за время наблюдения показатели HbA1 оставались неизмененными у больных, получавших инсулин, в отличие от пациентов, принимавших сульфаниламиды, у которых уровень HbA1 повысился.

Cделан вывод о целесообразности назначения инъекций инсулина в малых дозах пациентам с LADA-диабетом с целью предотвращения развития у них инсулиновой недостаточности. Однако вопрос о механизме участия в этом процессе инсулина остается открытым.

Внимание!
Ряд исследователей, изучающих проблему защиты b-клеток от деструктивного воздействия медиаторов аутоиммунного воспаления у больных СД 1 типа, предполагает, что “агрессивная” инсулинотерапия в дебюте заболевания способна в значительной степени сохранить секреторную функцию b-клеток.

У больных СД 1 типа, которым в момент постановки диагноза в течение 2 недель внутривенно вводился инсулин, показаны более высокое содержание постпрандиального С-пептида и более низкий уровень HbA1 на протяжении 1-го года заболевания по сравнению с группой больных СД, которым такая терапия не проводилась.

В проведенных мультицентровых исследованиях (DCCT – The Diabetes Control and Complications Trial) доказано преимущество применения интенсифицированной инсулинотерапии в лечении больных СД 1 типа по сравнению с традиционной.

Применение интенсифицированной схемы назначения инсулина предохраняет b-клетки от разрушения и продлевает эндогенную секрецию инсулина, что облегчает поддержание гликемии на должном уровне, уменьшает риск возникновения гипогликемий и предупреждает раннее развитие осложнений СД.

Результаты данного исследования позволяют сделать заключение о необходимости более раннего назначения интенсифицированной инсулинотерапии больным LADA-диабетом с целью защиты островковых клеток от разрушающего воздействия медиаторов аутоиммунного воспаления.

В заключение данного обзора необходимо отметить следующее

Поздний аутоиммунный диабет взрослых (LADA) представляет заболевание, патогенетически обусловленное аутоиммунным повреждением клеток островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующееся медленно прогрессирующим течением с конечным развитием клинической картины инсулиновой недостаточности.

Основным критерием диагностики LADA-диабета является определение иммунологических маркеров аутоиммунного воспаления – GADab и ICAab.

Совет!
Выявление пациентов с LADA среди больных СД 2 типа необходимо для более раннего назначения инсулинотерапии с целью предупреждения развития инсулиновой недостаточности.

Назначение малых доз инсулина больным LADA позволяет в значительной степени предохранить b-клетки от повреждающего воздействия медиаторов аутоиммунного воспаления и предотвратить процессы деструкции клеток.

Метод определения GADab позволяет проводить массовые скрининговые исследования в группах риска с целью идентификации больных СД на доклинической стадии заболевания и предупреждения появления инсулиновой зависимости.

Источник: http://doctorartemov.com/content/medlenno-progressiruyushchii-sakharnyi-diabet-i-tipa-lada

Особенности течения латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA)

В 1986 г. Groop L.C. и соавт. описали пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые, несмотря на наличие антител к островковым клеткам, имели сохранную функцию β-клеток. В последующем Tuomi T. и соавт. (1993), Zimmet P.Z. и соавт. (1994) ввели термин LADA (латентный аутоиммунный диабет у взрослых), характеризующийся медленным прогрессированием аутоиммунного процесса и компенсацией заболевания диетой и пероральными сахароснижающими препаратами до назначения инсулинотерапии.

Распространенность LADA достаточно высока. Среди больных сахарным диабетом 2 типа старше 35-40 лет она достигает 10% (Wroblewski M. и соавт., 1998; Tuomi T. и соавт., 1999), а при возрасте менее 35 лет возрастает до 25% (Turner R. и соавт., 1997; Borg H. и соавт., 2003).

Международной группой по иммунологии сахарного диабета предложены следующие критерии его выявления:

  • возраст более 30 лет;
  • наличие по крайней мере одного из четырех классов аутоантител, свойственных сахарному диабету 1 типа (ICA — антитела к цитоплазме островковых клеток;
  • GAD — антитела к глутаматдекарбоксилазе;
  • IA-2 — антитела к тирозинфосфатазе; IAA — антитела к инсулину);
  • отсутствие необходимости в инсулинотерапии по крайней мере в течение 6 месяцев с момента постановки диагноза.

В настоящее время описана подобная картина заболевания в детском и подростковом возрасте (при клинических признаках сахарного диабета 2 типа с избытком массы тела). Данные варианты получили название LADY-like (латентный аутоиммунный диабет у юношей, Lohmann T. и соавт., 2000) и LADC (латентный аутоиммунный диабет у детей, Aycan Z. и соавт., 2004).

Определение аутоантител к островковым клеткам является определяющим в дифференциальном диагнозе сахарного диабета 2 типа и латентного аутоиммунного диабета у детей с ожирением. Это приобретает особое значение, учитывая различные подходы к лечению данных заболеваний: диетотерапия в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами или раннее начало инсулинотерапии.

Несмотря на обнаружение аутоантител к островковым клеткам как при сахарном диабете 1 типа, так и LADA, между этими заболеваниями имеются определенные отличия. При сахарном диабете 1 типа, как правило, определяются все варианты аутоантител (ICA, GAD, IA-2, IAA), в то время как при LADA выявляются только один или два варианта (в основном, GAD и ICA), IA-2 и IAA обнаруживаются крайне редко (Naik R.G. и соавт., 2003).

В настоящее время актуальным аспектом является оценка функции β-клеток при LADA, что позволит определить, является ли данный вариант сахарного диабета латентным заболеванием или с момента дебюта имеет достаточно агрессивное течение.

Важно!
Исследования в этом направлении будут способствовать разработке четкого алгоритма лечения LADA. В работе Stenstrom G. и соавт. (2005) показано, что уровень С-пептида натощак при сахарном диабете 1 типа и LADA существенно снижен уже в дебюте заболевания и продолжает прогрессивно уменьшаться в течение последующих трех лет наблюдения.

В дальнейшем эта группа исследователей изучила содержание С-пептида в крови после комбинированной пробы с внутривенным введением глюкозы (0,5 г/кг массы) и последующим (через 90 минут) введением глюкагона. В дебюте заболевания уровень С-пептида в ответ на введение глюкозы был значительно выше у больных LADA, чем при сахарном диабете 1 типа.

Однако, уже через год и далее концентрация С-пептида была одинаково низкой при обоих вариантах заболевания в ответ на стимуляцию глюкозой. Реакция С-пептида в ответ на последующее введение глюкагона была одинаково снижена при сахарном диабете 1 типа и LADA с момента постановки диагноза и прогрессивно уменьшалась в дальнейшем .

Данные группы пациентов наблюдались в течение 12 лет с момента установления диагноза сахарного диабета. У больных с LADA, имевших два или три варианта аутоантител (ICA, GAD, IA-2), снижение функции β-клеток происходило уже в течение 5 лет, в то время как присутствие только ICA или GAD приводило к более медленному снижению функции β-клеток (в течение 12 лет). Присутствие только IA-2 не приводило к снижению функции островковых клеток.

Общие принципы лечения LADA не отличаются от терапии сахарного диабета 1 типа. Необходимо соблюдение адекватной диетотерапии, при избыточной массе тела рекомендуется ограничение калорий в пище и повышение физической активности. Обсуждается назначение препаратов метформина при избыточной массе тела у данных пациентов.

Тиазолидиндионы до настоящего времени не применялись при LADA и не имеют доказательной базы для клинического использования при этом заболевании. Препараты сульфонилмочевины не применяются при LADA, так как они способствуют достаточно быстрому снижению функции β-клеток с последующим назначением высоких доз препаратов инсулина.

Внимание!
На сегодняшний день общепринятым является положение о возможно более раннем назначении препаратов инсулина при LADA, что способствует улучшению функции β-клеток и достижению оптимального гликемического контроля.

Проведенные исследования не подтверждают иммуномодулирующий эффект инсулина, так как подобные результаты получены и у больных сахарным диабетом 2 типа с отсутствием островковых аутоантител (Alvarsson M. и соавт., 2003). Очевидно, в данном случае определяющим является неспецифическое положительное действие инсулина на глюкозотоксичность.

В настоящее время предлагаются варианты иммуномодулирующей терапии при LADA. Обсуждается применение диазоксида и октреотида, способствующих уменьшению экспрессии антигенов β-клеток, однако, при сахарном диабете 1 типа их эффект был незначительным и кратковременным (Ortqvist E. и соавт., 2004).

Показано благоприятное влияние белков теплового шока (DiaPep277) на эндогенную секрецию инсулина, возможно благодаря сдвигу от Th1-лимфоцитов (уменьшение продукции γ-интерферона) к Th2-лимфоцитам (увеличение образования IL-9, IL-13; Raz I. и соавт., 2001). Herold K.C. и соавт. (2002) исследовали эффект анти-CD3-моноклональных антител при LADA.

Было получено увеличение соотношения CD8+/CD4+ клеток, что клинически проявлялось повышением секреции инсулина. Обнадеживающими явились исследования Agardh C.D. и соавт.(2005), в которых продемонстрирована индукция иммунологической толерантности путем подкожного введения антигена островковых клеток GAD65 в средних дозах (20 мкг).

Клинически у пролеченных пациентов выявлялось увеличение уровня С-пептида натощак наряду с отсутствием побочных эффектов терапии. Таким образом, выявляются значительные перспективы иммуномодулирующей терапии при LADA, целью которой является сохранение функциональной активности β-клеток в течение длительного времени.

Совет!
Приведенные результаты исследований указывают на то, что LADA не является латентным, медленно прогрессирующим заболеванием, а имеет достаточно агрессивное течение с момента постановки диагноза, приводящее к достаточно быстрому снижению функции β-клеток.

В настоящее время рядом авторов предлагаются новые термины, характеризующие LADA, с исключением понятия «латентный»: ADA (аутоиммунный диабет у взрослых; Fourlanos S.и соавт., 2005); ADASP (аутоиммунный диабет у взрослых с медленно прогрессирующим снижением функции β-клеток; Stenstrom G. и соавт., 2005).

Источник: http://pmarchive.ru/osobennosti-techeniya-latentnogo-autoimmunnogo-diabeta-vzroslyx-lada/

Многоликий диабет

О диабете написаны сотни научных работ и научно-популярных книг. Тем не менее с ним по-прежнему связано много загадок, не найден ответ на многие вопросы. Например, оказалось, что существуют не только диабет 1 типа и диабет 2 типа.

Есть еще одна, «промежуточная» разновидность болезни, которую медики называют латентным аутоиммунным диабетом у взрослых (LADA). Коварство этого заболевания в том, что оно как бы «маскируется» под обычный диабет 2 типа. В результате пациенты не получают правильного лечения, увеличивается риск осложнений.

Чериз Шокли (28 лет) была страшно растеряна, когда лечащий врач впервые предположил, что у нее диабет. «Я была худенькая, в хорошей форме, в семье диабетом никто не болел, – рассказывает Чериз. – Но как только я вошла в кабинет эндокринолога, он сразу произнес: «Я даже без анализов вижу, чем вы больны». Многочисленные обследования подтвердили подозрения доктора.

1. Медики различают не только диабет 1 и 2 типа, есть и другие разновидности заболевания.

Латентный аутоиммунный диабет у взрослых (LADA) – термин, которым врачи обозначают диабет 1 типа, который развивается очень медленно, в течение многих лет. «Раньше диабет 1 типа встречался в основном у детей, поэтому мы называли его ювенильным, – говорит эндокринолог Джеймс Маккалам из Калифорнии.

Но когда диабет 2 типа начали все чаще выявлять у детей, ученые поняли, что это не чисто «взрослое» заболевание. С другой стороны, стало ясно, что диабетом 1 типа болеют не только дети. Сегодня мы знаем, что существует небольшой процент взрослых, которые заболевают диабетом 1 типа».

2. Бывает, диагноз сахарного диабета 2 типа ставится по ошибке.

«Дело в том, что в целом диабет 2 типа – самый распространенный, – объясняет доктор Маккалам. – В США 90–95% всех диабетиков страдают именно диабетом 2 типа. Но люди с «промежуточным» диабетом по многим признакам отличаются от типичных диабетиков. Есть повод усомниться в диагнозе, если пациент моложе 50 лет, если у него нет лишнего веса, никто в семье не болен диабетом. К сожалению, врачи не всегда обращают внимание на эти признаки. И тогда у пациента остается неточный диагноз».

3. Как лечат «промежуточный» диабет?

Этот тип диабета – аутоиммунное заболевание. Иммунная система атакует собственный организм, уничтожая бета-клетки, которые производят инсулин в поджелудочной железе. Но, в отличие от больных с диабетом 1 типа, таким пациентам довольно долгое время не требуется вводить инсулин.

«В подобных случаях иммунные процессы идут медленно, – считает Сэлли Пинкстафф, эндо- кринолог из Балтимора. – В поджелудочной железе у этих пациентов еще сохраняются «работающие» бета-клетки. А потому их могут начать лечить обычными препаратами, которые принимают пациенты с диабетом 2 типа». Постепенно антитела уничтожают все больше бета-клеток. Уровень инсулина резко падает. И тогда инсулиновая терапия становится обязательной.

4. Ошибочный диагноз – не конец света.

Есть период, который медики называют «медовым месяцем» диабетика 1 типа: это время, когда уровень сахара крови можно контролировать без терапии инсулином. Он может длиться и год, и даже дольше. Например, Чериз принимала препараты в течение трех лет, но потом ей все же пришлось перейти на инсулиновое лечение.

Важно!
После периода «медового месяца» уровень глюкозы у таких пациентов резко поднимается, хотя они упорно стараются контролировать его с помощью диеты, упражнений и лекарств. Антитела уничтожают слишком много бета- клеток, производящих инсулин. Тогда врачи вынуждены назначить инсулин.

Правильный диагноз всегда помогает преодолеть растерянность больного. «Конечно, лучше всего как можно раньше узнать свой истинный диагноз. Тогда и вы сами, и ваш доктор, регулярно следя за показателями сахара в крови, четко понимаете, как будет развиваться болезнь, чего ожидать дальше», – считает доктор Пинкстафф.

5. Вопросов больше, чем ответов.

Медицинскому сообществу еще предстоит прийти к единому мнению о многих спорных моментах, связанных с LADA. Например, можно ли называть эту разновидность болезни диабетом типа 1,5? Или это все-таки диабет 1 типа? Единственное сходство «промежуточного» диабета с диабетом 2 типа – это то, что в начальной стадии лечение ведется без использования инсулина. Другие эксперты считают, что у «замаскированного» диабета одинаково много общего с обоими основными типами этого заболевания.

Что делать, если вы сомневаетесь в точности диагноза?

  1. Попросить врача назначить вам С-пептидный тест. Этот анализ показывает, сколько инсулина производит ваша поджелудочная железа.
  2. Попросить сделать тест на антитела (GDA antibody test). Позитивный ответ означает, что в вашем организме есть клетки, которые атакуют иммунную систему.
  3. Найти эндокринолога, который специализируется именно на лечении аутоиммунного диабета у взрослых.
  4. Допустим, такого специалиста сразу не удается найти. Тогда нужно особенно тщательно следить за показателями уровня глюкозы в крови. Если не удается добиться нужных показателей, значит, необходимо изменить тактику лечения. В конце концов, само название диагноза – не самое главное. Чтобы избежать осложнений, важнее всего правильно лечиться. А это зависит не только от врача, но и от самого пациента.

Источник: http://www.diabeticliving.ru/content/?SECTION_ID=23&ELEMENT_ID=83

Аутоиммунный диабет, не требующий при выявлении лечения инсулином (латентный аутоиммунный диабет взрослых)

Определение и патогенез

В течение многих лет полагали, что зависимость от введения инсулина является специфическим клиническим признаком аутоиммунных форм СД. Со временем, однако, накопились данные о несоответствии друг другу в ряде случаев клинических (зависимость от инсулина) и патогенетических (наличие аутоиммунного повреждения В-клеток) критериев и поэтому, для выделения подгрупп среди больных СД данного типа, была разработана классификация СД по этиологическому признаку.

Согласно этой классификации, СД 1-гo типа характеризуется деструкцией островковых В-клеток, значительным снижением или полным прекращением секреции инсулина, наличием в большинстве случаев аутоантител к клеткам островков и измененной частотой иммунорегулирующих генов HLA.

СД этого типа более характерен для детей, но может также проявиться в другом возрасте, и в большинстве случаев, хотя и не всегда, является инсулинозависимый. СД 2-го типа обычно развивается во взрослом возрасте, характеризуется недостаточной секрецией инсулина, наличием или отсутствием инсулинорезистентности, отсутствием признаков аутоиммунного процесса и в большинстве случаев (но не всегда) для лечения больных не требуется введение инсулина.

Для клиницистов в некоторых случаях представляет трудность дифференцировать СД 1-го и 2-го типа и одним из признаков, отличающих их друг от друга, обычно принято было считать наличие или отсутствие аутоантител к островкам. Вместе с тем, оказалось, что у небольшого числа больных, не нуждающихся в лечении инсулином в момент постановки диагноза СД, выявляются маркеры СД 1-го типа — антитела к В-клеткам.

Для обозначения формы СД у взрослых больных, изначально инсулинонезависимой и характеризующейся наличием антител к клеткам островков, которая в ряде случаев прогрессирует до инсулинозависимого состояния, ввели термин “латентный аутоиммунный диабет взрослых” (latent autoimmune diabetes in adults; LADA).

Внимание!
В дальнейшем оказалось, что этот тип СД не всегда является латентным и встречается не только у взрослых. Часть авторов называет этот тип СД медленно прогрессирующим СД 1-гo типа. Однако медленно развивающаяся деструкция В-клеток является лишь одним из возможных механизмов патогенеза этого типа СД.

Исходя из предположения, что СД 1-го типа и LADA представляют собой разные патологические процессы, хотя и являются оба аутоиммунными по своей природе, некоторые авторы ввели термин диабет 1,5 типа. С точки зрения авторов, термин аутоиммунный, исходно не требующий лечения инсулином диабет взрослых (или LADA) лучше отражает характерные особенности данной формы СД.

Данные исследований, ограниченных европейской популяцией, позволяют предположить, что у больных LADA изменения в системе НLА, характерные для генетической предрасположенности к СД 1-го типа, менее выражены, чем у больных с началом заболевания в более молодом возрасте. Если это так, тогда понятен дебют этой формы СД во взрослом возрасте.

При СД 1-го типа гипергликемия является конечным результатом сочетанного влияния генов предрасположенности к СД и аномальной иммунной реакции на В-клетки после воздействия неких, пока не охарактеризованных внешних факторов. В случае LADA влияние (качественное или количественное) таких факторов, по видимому, менее выражено.

LADA и СД 1-го типа обладают рядом сходных признаков. Так, например, в образцах ткани поджелудочной железы больных LADA с остаточной функцией В-клеток и наличием антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), обнаруживают Т-клеточный инсулит — отличительный признак СД 1-го типа.

Однако при LADA может наблюдаться иммунотолерантность к антигенам В-клеток, что способствует спонтанной защите клеток поджелудочной железы от обширной Т-клеточной деструкции. Кроме того, у некоторых больных LADA выявляют клинические или субклинические проявления аутоиммунных эндокринопатий (тиреоидных и надпочечниковых).

При этом обнаруживаются также и антитела к клеткам соответствующих эндокринных органов и можно говорить о наличии у больных аутоиммунного полиэндокринного синдрома.

Совет!
Судя по величине остаточной секреции инсулина, скорость деструкции В-клеток варьирует в зависимости от возраста больного на момент выявления у него гипергликемии. У маленьких детей чаще наблюдается быстрое, в виде линейной зависимости, истощение функциональных резервов В-клеток, тогда как у подростков относительно продолжительный продромальный период сменяется быстрым истощением В-клеток в результате воздействия внешнего фактора (возможно, вируса).

Можно предположить, что в случае LADA снижение функции В-клеток у генетически предрасположенных людей происходит в результате многократных, повреждающих В-клетки событий. В целом, возраст манифестации диабета в значительной степени определяет остаточную массу функционально активных В-клеток и поэтому у больных LADA I больше, чем у детей и подростков, у которых остаточная секреция С-пептида очень низка.

Характеристики LADA

У больных LADA, помимо наличия антител к В-клеткам, выявляют и другие признаки, характерные для СД 1-ro типа, например, высокую частоту HLA-DR3 и DR4. У взрослых больных сахарным диабетом, не требующим лечения инсулином, имеющих антитела к GAD и/или клеткам островков (ICA), необходимость инсулинотерапии возникает значительно раньше, чем у больных без ICA.

Антитела к GAD выявляются у 75% больных с дефицитом инсулина, определяемым по реакции С-пептида на введение глюкагона и лишь у -10% больных без дефицита инсулина. СД 1-го типа с острым началом и LADA отличаются друг от друга типом антител к антигенам островковых клеток.

Так, наличие антител к GAD и ICA указывает на медленно развивающийся процесс, а антитела к IA2 свойственны клиническому варианту с острым началом и быстрым прогрессированием. У больных LADA наблюдается в ряде случаев резистентность к инсулину, подобная таковой при СД 2-го типа, но более выраженное нарушение секреторной функции В-клеток при их максимальной стимуляции.

Прогностической ценностью в отношении инсулинозависимости обладают и ICA и антитела к GAD, однако чувствительность прогноза по наличию антител к GAD выше. В результате популяционного исследования среди 2076 итальянцев в возрасте старше 40 лет, распределенных на группы – с СД, с нарушением толерантности к глюкозе и с нормальной толерантностью к глюкозе – антитела к GAD обнаружили у 2,8% больных СД, а антитела к IA2 только у 4 пациентов, причем у двух из них присутствовали также и антитела к GAD.

Столь низкая распространенность антител отражает, по-видимому, более низкую, в целом, генетическую предрасположенность к СД 1-го типа у жителей континентальных районов Италии. Сравнительный анализ исследований, проведенных в неевропейских популяциях, показал, что антитела к GAD редко выявляются у филиппинцев и лиц африканского происхождения и отсутствуют у жителей Папуа Новая Гвинея, больных СД 2 типа, что говорит о низком вкладе иммунного компонента в развитие диабета среди лиц данной этнической группы.

Важно!
В то же время, в китайской популяции частота выявления антител к GAD среди больных СД 2-го типа достигает 16% и этот показатель не зависит от длительности заболевания. По данным японского исследования, среди 289 пациентов с СД, не требовавшим первоначально лечения инсулином, те больные, которым назначили инсулинотерапию, были моложе пациентов, не получавших инсулин, и у 47% из них обнаружили антитела к GAD.

У пациентов, не получавших инсулинотерапии, с длительностью заболевания менее 5 лет, антитела к GAD выявлялись в 10% случаев, а у больных с большей длительностью СД — только в 3% случаев.

Противоречивые данные о распространенность LADA получены не только при исследовании различных популяций в пределах Европы, но и в пределах одного и того же района европейского континента. В таблице 2 суммированы данные последних исследований частоты выявления антител к GAD у больных СД, не получавших инсулинотерапии, в европейских субпопуляциях.

Значительный разброс данных связан, по-видимому, с влиянием ряда факторов. К ним относятся: особенности отбора пациентов, чувствительность и специфичность используемого метода выявления антител, выбор порогового значения титра антител к GAD, выбор критерия индекса массы тела и уровня С-пептида и включение в исследование больных неевропейского происхождения.

Кроме того, отсутствие стандартных критериев оценки полученных результатов не позволяет провести сравнение распространенности LADA в разных странах, как это с успехом было сделано для СД 1-го типа, диагностированного у пациентов моложе 15 лет.

Генетические маркеры

В рамках исследования UKPDS было показано, что наличие гаплотипа HLА-DQB1*0302 позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском развития инсулинозависимости. Если же у больных СД длительность заболевания превышает 5 лет, концентрация С-пептида находится в пределах нормы или выше нее и имеются защитные гаплотипы HLА-DQB1*0602 и HLА-DQA1*0102, то риск развития зависимости от инсулина у них невысок.

Внимание!
Согласно опубликованным в последнее время данным, совершенно другая картина наблюдается у пациентов старше 65 лет с явными признаками аутоиммунитета к клеткам островков. В 12% случаев у больных этой группы выявляются антитела к GAD и IA2, и для большинства из них характерны увеличенная масса тела и инсулинемия в пределах нормы.

Больные аутоиммунным диабетом из этой группы могут достаточно долго обходиться без введения инсулина. При наличии семейного риска развития СД 1-го типа в 42% случаев выявляют сцепление с локусом IDDM1 в генах HLА II класса хромосомы бр21, а в 10% находят сцепление с фокусом IDDM2 в промоторном участке гена инсулина хромосомы l1р15,5. Кроме того, возможно и другие генные локусы также определяют генетическую предрасположенность к СД 1-го типа, но степень их участия в развитии LADA не установлена.

Частота встречаемости генов HLA DQB1*0201 0302 и НЬА-DR3/DR4, по-видимому, коррелирует с возрастом манифестации заболевания. У больных, заболевших СД 1-го типа в возрасте старше 20 лет, гетерозиготность по HLA-DQB1*0201 0302 и HLA-РКЗЛЖ4 встречается реже, чем у больных, заболевших в более молодом возрасте. Однако некоторым авторам такой зависимости установить не удалось.

Согласно данным финских исследователей, частота встречаемости HLА-DQВ1*0201 0302 у больных с антителами к GAD ниже (12%), чем у больных с ранним (34%) и поздним (41%) началом СД 1-го типа, хотя и не отличается от частоты встречаемости DR3/DR4 у пациентов, заболевших СД во взрослом возрасте (12,5%).

Кроме того, как показано в другом исследовании, относительное число больных СД, не требующим лечения инсулином, с антителам к GAD и генотипом НLА-DQB1*0302 или 0602, существенно отличается от относительного числа больных СД 1-г типа с таким же генотипом. В то же время подобно отличий между двумя группами больных СД 1-ro типа разным возрастом начала заболевания не обнаружили.

Эти данные подтверждают результаты предыдущих исследований о том, что на возраст манифестации диабета не влияет присутствие протективных HLA-DR2 и HLA DQB1*0602 или предрасполагающих HLA-DR4 и HLA-DQB1*0302 генотипов. Противоположные результате получены в небольшом исследовании немецких авторов, показавших, что только 17% из 24 больных с дебютом СД 1-го типа в возрасте старше 40 лет имели reнотип HLА-DQBl*0302, а у 21% обследованных был генотип HLA-DQB1*0602.

Совет!
Зависимость между генотипом и частотой встречаемости антител у этих больных не изучали. Согласно данным, полученным в шведской популяции, распространенность генотипа HLA-DQB1*0201/0302(DR3/DR4), по-видимому, коррелирует с возрастом манифестации СД, тогда как гeнотип 0302 ассоциируется не с возрастом начала СД, и лишь с развитием СД 1-го типа как такового.

Вопрос, не являются ли возрастные отличия отражением влияния различных внешних факторов, остается без ответа. Поэтому при изучении частоты прогрессирования СД до инсулинозависимости для определения нужногo объема выборки необходимо учитывать такие показатели как возраст больных, длительность СД, уровень С-пептида, ИМТ, IСА и наличие протективных гаплотипов HLА-DQB1*0602 и НLА-DQA1*0102.

Скрининг на LADA

На практике первым этапом идентификации пациентов с LADA является выявление антител к GAD у больных с ранним развитием СД 2-го типа. Результаты исследования UKPDS ясно показали, что у больных СД в возрасте 35-45 лет, с антителами к GAD и ICA в большинстве случаев быстро развивается зависимость от инсулина.

Является ли это патогенетической особенностью заболевания в указанном возрастном периоде или же следствием неправильного лечения, остается не ясным. Несмотря на то, что пока не установлены преимущества выявления больных с антителами к GAD параллельно типированию у них HLА и определению уровня С-пептида, скрининг на наличие антител к GAD, по мнению авторов, все же следует проводить.

В случае обнаружения антител к GAD для уточнения состояния больного следует провести более глубокое обследование. НЬА-типирование позволяет подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз LADA, определение уровня С-пептида охарактеризовать функцию В-клеток, а мониторинг уровня С-пептида помогает врачу определить момент перехода на заместительную инсулинотерапию. Однако прежде, чем рекомендовать практикующим врачам такую стратегию диагностики, нужны дополнительные исследования.

У больных с антителами к GAD часто наблюдаются аутоиммунные реакции по отношению к эндокринным клеткам разного типа. Поэтому выявление антител к клеткам щитовидной железы и надпочечников может быть полезным для диагностики латентно протекающих аутоиммунных эндокринопатий. Однако до определения антител следует собрать клинический и семейный анамнез.

При этом информативным показателем является наличие аутоиммунных заболеваний у родственников, а низкие значения ИМТ могут быть показателем риска быстрого развития зависимости от инсулина. Сама по себе масса тела не может указывать на наличие или отсутствие LADA, поскольку описаны случаи LADA и при ожирении.

При обнаружении антител к GAD для оценки стадии заболевания и выбора оптимального лечения определяют уровень С-пептида, НЬА-статус и антитела другого типа. У части больных LADA наблюдается инсулинорезистентность, и в таких случаях определение С-пептида не является информативным. Кроме того, следует учитывать, что НЬА-типирование, несмотря на значительную диагностическую ценность, представляет собой очень дорогой метод исследования.

Источник: http://diabeta-net.narod.ru/pages/menu-5/page-5_2.htm

Диабет ни 1, ни 2. “Новый диабет”: Сахарный диабет полтора (1.5)

В настоящее время наблюдается тенденция к появлению форм сахарного диабета с нетипичным, не классическим течением. Вопрос этот я поднимаю и пытаюсь вам донести потому, что кроме известных всем сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа, стали часто встречаться LADA-диабет (сахарный диабет полтора, 1.5) и MODY-диабет, отдельно выделяют диабет беременных (гестационный диабет).

Конечно, есть и другие виды сахарного диабета (например, развитие сахарного диабета при других эндокринных заболеваниях – акромегалия, при синдроме Кушинга, тиреотоксикозе, альдостероме, гиперпаратиреозе).

Важно!
Есть сахарный диабет вызванный лекарствами, инфекциями (например краснухой, цитомегаловирусом) или сахарный диабет в сочетании с другими генетическими синдромами (синдромом Клайнфельтера, Тернера, Дауна и другими). Поэтому, как видите, и с сахарным диабетом не так всё просто и у него много подтипов.

Теперь по порядку, для того чтобы разобраться, что такое сахарный диабет полтора ( 1.5), надо уточнить, что такое сахарный диабет 1 и 2 типа.

Сахарный диабет 1 типа – составляет не более 10 % от всего сахарного диабета, известный термин его обозначающий – инсулинзависимый, (начинается чаще с детского возраста, но сейчас встречается и с началом в позднем возрасте), при этом типе диабета на фоне аутоиммунного воспаления поджелудочной железы, почти полностью гибнут в-клетки, вырабатывающие инсулин, человек не может жить без инъекций инсулина, часто «впадает» в кетоацидоз (состояние с образованием ацетона в организме из распада жиров, интоксикацией и обезвоживанием).

Этот тип диабета бывает 2 видов:

  1. аутоиммунный подтип, всегда с выработкой антител к поджелудочной железе и инсулину. Аутоимунный подтип СД1 бывает 2–х форм: классическая форма- СД1 типа с типичными проявлениями и латентная форма, когда в начале(дебюте) он похож на СД2 типа;
  2. идиопатический подтип ( когда нет иммунного воспаления и антител, а клинические проявления как у сахарного диабета 1 типа. Он тоже бывает 2-х форм – фульминантная форма (со стремительным течением, с гибелью клеток поджелудочной железы) и индолатентная форма (с более мягким течением и часто развитием ремиссии сахарного диабета на несколько лет).

В сахарном диабете 1 типа есть ещё такое интересное понятие как «клиническая ремиссия или медовый месяц», когда у пациента спонтанно нормализуется сахар крови до нормальных цифр с постепенным снижением доз инсулина или отменой его на некоторый срок, или ведение пациента на минимальных дозах инсулина 0.4 ед.\кг веса, но этот период не продолжается при СД1 типа более 1 года (поэтому тут может возникнуть обманчивое понятие – “выздоровления”, но это, к сожалению не так, я бы назвала этот период – «прощальным салютом в-клеток», а «петарды» – это «остатки своего инсулина»).

Ремиссия сахарного диабета бывает частичной, как при “медовом месяце”, так и полной. Полная ремиссия – это период в течении диабета совсем без медикаментозной терапии с «здоровыми сахарами крови», может длиться более 5лет. Полная не значит, что диабет излечен, а значит, что несколько лет пациент может обходиться без лекарств, только на диете, реже и без неё. Радует, что полная ремиссия может быть при диабете 2 типа и индолатентной форме диабета 1 типа.

Сахарный диабет 2 типа, известен больше других типов сахарного диабета. Этот сахарный диабет составляет 80% от всего диабета. Также бывает 2–х подтипов (с преобладанием инсулинорезистентности у лиц с ожирением и с преобладанием нарушения секреции инсулина, чаще у худых).

Аутоантител при данном виде сахарного диабета в крови нет. Кетоацидоза не бывает в начале заболевания, как при СД1, он может развиться через 20-30 лет от начала заболевания, при истощении поджелудочной железы и прекращении выработки инсулина. Лечится СД2, как известно, сочетанием разных групп сахароснижающих препаратов.

Внимание!
Теперь об «относительно новом понятии» в классификации сахарного диабета, о LADA-диабете (latent autoimmune diabetes in adults), диабете полтора (1.5) – это промежуточный тип между СД1 и СД2, он бывает и у полных, и у худых людей. Если он выявляется у детей, тогда его называют не LADA, а LADY.

Распространённость его как у СД1 – 10 %!!!!, это большой процент, почему и так важно его диагностировать. Интерес к этому виду сахарного диабета объясняется тем, что он имея начало, как диабет 2 типа, то есть медленное, без похудения начало, с небольшой гипергликемией, без кетоацидоза, от диабета 2 типа мало чем отличается.

Но есть одно отличие, диабет полтора может в течение 1 года от начала (дебюта) быстро «стать инсулинзависимым диабетом», поэтому чем раньше начата терапия инсулином, тем больше клеток поджелудочной железы можно сохранить от гибели и тут этот тип диабета становится похож на диабет 1 типа, поэтому и название – диабет полтора.

Антитела к поджелудочной железе при этом типе диабета вырабатываются, как и при диабете 1 типа, и даже в большем титре, чем при диабете 1 типа. А главное, чем он похож на 2 тип диабета, лечить диабет полтора можно не только инсулином, но и сахароснижающими препаратами – Метформином, препаратами групп – инкретинов и тиазолидиндионов. Не мало важно, что LADA (диабет полтора научно) начинается рано, с 25 лет!, почему так важно диагностировать и лечить его правильно.

При его диагностике сдают кровь на следующие антитела:

  • к глутаматдекарбоксилазе( GAD),
  • к инсулину(IAA),
  • к островковым клеткам(ICA),
  • к транспортёру цинка 8 типа(ZnT8) и тирозинфосфатазаподобному белку(IA-2A),
  • с-пептид и инсулин натощак
  • инсулин и с-пептид после стимуляционного теста (с 75 гр. глюкозы)

Тем самым уточняется сохранность в-клеток поджелудочной железы и секреции инсулина, основного гормона усваивающего сахар пищи). Это поможет поставить диагноз и подобрать верное лечение.

Источник: https://www.mc21.ru/blogs/murzaeva/208.php

ЛАДА диабет и его особенности

Как известно, существует несколько видов сахарного диабета. Большинство людей знают лишь о двух: диабете первого и второго типа, однако существует еще два: гестационный и ЛАДА диабет. Именно о последнем типе болезни пойдет речь в данной статье.

LADA (latent autoimmune diabetes in adults) – вот официальное название этого недуга. На русский язык переводится, как латентный аутоиммунный диабет у взрослых. Характеризуется процессом уничтожения ß-клеток поджелудочной железы иммунной системой человека. Чаще всего начинает проявляться в среднем или пожилом возрасте от 35 до 55 лет, именно поэтому эту форму болезни часто путают с диабетом 2 типа.

ЛАДА – это диабет первого типа, который проходит в облегченной форме. Диагностировать такую форму болезни довольно сложно, ведь на начальном этапе своего развития она никак не проявляется. Клинические анализы в норме, тест на восприимчивость к глюкозе может ничего не показать.

Лишь при определенных обстоятельствах (а именно при повышенной нагрузке на иммунную систему) могут возникать признаки наличия диабета. Больные начинают замечать «неладное» при:

  • беременности;
  • сильном физическом и психологическом истощении;
  • частых стрессах, шоковых состояниях;
  • наличие инфекции в организме;
  • резком наборе веса.

В таких случаях могут появляться маркеры СД первого типа, среди которых выделяют генетические, иммунологические, а также метаболитические.
СД 2 и ЛАДА, в чем отличие?

Некоторые врачи не желают долго разбираться в особенностях течения болезни у каждого конкретного человека. При постановке диагноза обращают внимание на два фактора: возраст и наличие лишнего веса. Если присутствуют эти два показателя, без сомнения, ставят «диабет 2 типа». Как правило, первые признаки СД 2 дают о себе знать именно в возрасте после 40 лет, что характерно и для ЛАДА типа.

Совет!
Однако некорректный диагноз может очень быстро погубить жизнь больного, ведь лечение диабета 2 и ЛАДА значительно отличаются. Терапия, применяемая при СД 2, совершенно не подходит для лечения латентного типа, что может вызвать разрушающие последствия для больного. дело в том, что для лечения СД 2 назначают специальные таблетки, понижающие уровень сахара в крови, которые производят сульфонилмочевину и глиниды.

Такие препараты негативно влияют на работу и общее состояние поджелудочной железы. Как было сказано ранее, при латентном диабете очень сильно страдает поджелудочная железа, так вот представьте, что происходит при употреблении вышеупомянутых сахаропонижающих таблеток! Бета-клетки очень быстро исчерпывают свой потенциал и полностью перестают исполнять свою функцию – вырабатывать инсулин.

В результате, уже спустя несколько лет человека с СД переводят на очень большие дозы инсулина, начинается стремительное развитие осложнений болезни. Дальнейший прогноз очень неблагоприятный. Вот почему очень важно поставить своевременный верный диагноз.

Различия СД 2 и ЛАДА типа:

  • на фоне признаков СД отсутствуют лишние килограммы;
  • исследование крови на C-пептид демонстрирует пониженный показатель;
  • признаком нападения иммунной системой на поджелудочную железу является наличие антител к ß-клеткам;
  • склонность к развитию подобного нападения может показать также специальное генетическое тестирование.

Учитывая тот факт, что у полных людей может (но крайне редко) наблюдаться ЛАДА диабет, перед постановкой диагноза следует провести исследование крови на C-пептид, а также антитела к ß-клеткам.

Особенности терапии латентного аутоиммунного СД у взрослых

Главной целью лечения является сбережение выработки гормона инсулина поджелудочной железой человека. Чем лучше этот процесс сохранится, тем благоприятнее прогноз для больного. Такие люди живут очень долго, до самой старости, не страдая от осложнений данного метаболического заболевания.

Поскольку со временем все ß-клетки погибают, наступает полное отсутствие выработки инсулина, что является показанием для введения больших доз инсулина. Однако постоянные инъекции не всегда способны «успокоить» постоянные колебания уровня глюкозы в крови.

На фоне такого состояния человек очень плохо себя чувствует, развиваются различные сосудистые и другие осложнения, продолжительность жизни значительно падает. Чтобы предотвратить такой процесс, следует незамедлительно начинать вводить инсулин.

При диабете ЛАДА доза данного вещества будет очень малой, однако достаточной для защиты поджелудочной железы от нападений иммунной системы.

Примерная схема лечения латентного СД:

  • соблюдение низкоуглеводной диеты;
  • проведение инъекций гормона инсулина. Поскольку доза очень маленькая, назначают такие виды продленного инсулина, которые можно разбавлять;
  • обратите внимание, что уколы следует делать вне зависимости от того, поднимается сахар выше нормы или нет;
  • проводите постоянный контроль уровня глюкозы в крови, измеряйте его с помощью глюкометра утром натощак и спустя 2 часа после еды, а также вечером перед ночным отдыхом;
  • инъекции быстрого инсулина могут понадобиться в случае, когда после еды наблюдается повышенный сахар после введения продленного инсулина;
  • не используйте таблетки, которые производят сульфонилмочевину и глиниды;
  • занимайтесь легкой физкультурой с целью укрепления здоровья и нормализации веса (при его наличии).

Источник: http://diaforum.in.ua/forum/informatsiya-o-diabete/286-lada-diabet-i-ego-osobennosti

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2018 Как бороться с диабетом · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено